64歲的馬先生，一個(gè)月前半夜睡覺(jué)時(shí)突感胸口后背劇烈疼痛，于是家人趕緊將他送到附近醫(yī)院就診，排除心肌梗死后，通過(guò)胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈血腫，并在胸腹主動(dòng)脈CTA檢查進(jìn)一步確診為“主動(dòng)脈壁間血腫”，由于沒(méi)有主動(dòng)脈沒(méi)有明顯的破口排除主動(dòng)脈夾層，馬先生便出院回家，回家吃藥控制血壓治療。兩周后，由于再次突發(fā)胸口及背部疼痛狀況，便直接聯(lián)系120送到鄭州大學(xué)五附院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜明顯破口，血腫范圍厚度較之前明顯增大，于是緊急轉(zhuǎn)至血管外科病區(qū)，控制血壓、止痛處理后病情穩(wěn)定。

醫(yī)院副院長(zhǎng)王兵教授帶領(lǐng)血管外科主任崔文軍團(tuán)隊(duì)詳細(xì)對(duì)比兩次CTA檢查結(jié)果，并詳細(xì)測(cè)量血管，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓局部擴(kuò)張較重，考慮局部存在“胸主動(dòng)脈瘤”，在挑選合適的支架后，在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈做針刺開(kāi)窗支架處理。手術(shù)僅1個(gè)多小時(shí)就完成，造影主動(dòng)脈弓部瘤樣變及夾層破口封堵良好。手術(shù)后，經(jīng)過(guò)護(hù)理治療順利康復(fù)，出院后復(fù)查CTA，支架位置良好。

▲ 外院CTA結(jié)果顯示主動(dòng)脈弓部擴(kuò)張，局部?jī)?nèi)膜下血腫，無(wú)明顯破口

▲ 再次發(fā)病后，醫(yī)院CTA提示主動(dòng)脈弓部擴(kuò)張（左），提示主動(dòng)脈局部破口（中）（右）

▲ 術(shù)中主動(dòng)脈弓造影并植入胸主動(dòng)脈覆膜支架，主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及夾層破口封堵良好

▲ 主動(dòng)脈原位開(kāi)窗并植入球擴(kuò)式覆膜支架，復(fù)查造影支架位置及通暢良好

▲ 術(shù)后復(fù)查CTA，主動(dòng)脈支架位置良好，各血管通暢良好

主動(dòng)脈壁間血腫指主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)局限血腫形成是一種特殊類型的主動(dòng)脈夾層。最常見(jiàn)原因是主動(dòng)脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動(dòng)脈壁梗塞”，血液溢出至中膜外層靠近外膜的部分，另一可能原因是斑塊破裂。慢性高血壓和馬凡綜合征是兩個(gè)主要相關(guān)因素，其他如糖尿病、妊娠、大量連續(xù)的吸煙史或腹主動(dòng)脈疾病等也常見(jiàn)于主動(dòng)脈壁間血腫病人。

和典型夾層一樣，幾乎所有病人都表現(xiàn)有突發(fā)急性胸或背痛，部分病人表現(xiàn)為腹痛，個(gè)別病人無(wú)癥狀。其疼痛可以表現(xiàn)為銳性的切割樣痛、撕裂樣痛或鈍痛，病人對(duì)疼痛的描述可能因人而異，但主動(dòng)脈夾層病人疼痛的特點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)移或擴(kuò)展性胸痛。在最初疼痛后可能會(huì)隨之一個(gè)無(wú)痛階段，持續(xù)幾小時(shí)到幾天，然后部分病人再次疼痛。這種無(wú)痛間隔后的復(fù)發(fā)疼痛是一個(gè)不祥之兆，通常預(yù)示即將破裂。

主動(dòng)脈壁間血腫的自然史和典型主動(dòng)脈夾層相似，并發(fā)癥率和死亡率和受累部位有關(guān)。除了內(nèi)膜破裂轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫蛫A層外，還可以向深部穿破主動(dòng)脈壁導(dǎo)致破裂或假性動(dòng)脈瘤形成。國(guó)外等報(bào)告的25例主動(dòng)脈壁間血腫病人，在24~72小時(shí)內(nèi)8例進(jìn)展為典型夾層破裂和（或）急性心包填塞（32％）。在醫(yī)院血管外科診治的主動(dòng)脈避免血腫病人中，多數(shù)病人在半月內(nèi)復(fù)查血腫吸收后“圖窮匕見(jiàn)”，主動(dòng)脈上會(huì)有明顯的破口。主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架治療是近年廣泛采用的治療主動(dòng)脈夾層尤其是B型夾層的重要方法，目前我院壁間血腫腔內(nèi)治療取得良好的效果，因而我們主張對(duì)B型主動(dòng)脈壁間血腫要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制血壓，定期復(fù)查，對(duì)有潛在破裂風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)當(dāng)積極實(shí)施腔內(nèi)支架植入手術(shù)治療。

目前進(jìn)入冬季，是心腦血管疾病告發(fā)的季節(jié)，對(duì)于心腦血管疾病基礎(chǔ)疾病的患者，如何降低心腦血管意外事件的發(fā)生呢？在此提出以下建議：1.家居室內(nèi)溫度不宜過(guò)高，避免室內(nèi)外溫度差過(guò)大，減少戶外活動(dòng)，尤其是氣溫驟降的時(shí)候；2.不要在低溫環(huán)境下進(jìn)行大體力勞作，尤其早晨；3.不要在室外穿著過(guò)熱，避免“閃汗”；4.出門前不要飲酒；5.接種流感、肺炎疫苗，避免感冒及肺部感染發(fā)生；6.嚴(yán)格口服心腦血管藥物，控制血壓、心率、血糖等，心腦血管意外多有征兆，如有不適，及時(shí)就診。

來(lái)源：血管外科 李陽(yáng)

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