下肢動脈硬化閉塞癥

??下肢動脈硬化閉塞癥(Peripheral Arterial Disease,PDA)是動脈粥樣化在下肢的重要肢體表現(xiàn)，可導致患者下肢缺血壞疽，甚至截肢等風險。隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化的進展，以及血管外科診療水平的不斷發(fā)展，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在中國呈增加趨勢。

??病因及危險因素

??流行病學調(diào)查結(jié)果顯示動脈粥樣硬化與下列因素有關：高血壓、高膽固醇、吸煙、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血癥、緊張、高同型半胱氨酸血癥等。

??機制和病理

??機制：下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發(fā)病機理復雜，是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁內(nèi)皮細胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細胞、內(nèi)皮細胞及粘附于內(nèi)皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥。

??累及部位：下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化主要累及下肢的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈，包括髂，股，胭動脈均可受累，后期可延及其遠端大的分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊，脛前、脛后和腓動脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯。原因是下肢動脈粗長承受血液的壓力大，動脈內(nèi)膜受內(nèi)外損傷的機會比較多。大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復收縮機械性損傷有很大關系

??下肢動脈粥樣硬化的癥狀及體征

??下肢動脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，下肢動脈硬化閉塞癥后期可出現(xiàn)靜息痛、皮膚溫度明顯降低、發(fā)紺、趾端潰瘍、壞疽等。臨床表現(xiàn)分為4期。第1期，輕微主訴期?；颊邇H感覺患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。第2期，間歇性跛行期。當患者在行走時，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動。如再行走一段距離后，癥狀又重復出現(xiàn)。小腿間歇性跛行是下肢缺血性病變最常見的癥狀。第3期，靜息痛期。當病變進一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴重不足，使患肢處于相當嚴重的缺血狀態(tài)，即使在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。第4期，組織壞死期。主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進展，感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部、或者小腿，嚴重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。

??實驗室檢查：

??1.血脂檢查 了解血總膽固醇、甘油三酯、β-脂蛋白、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白。

??2.血糖、尿糖、血常規(guī)、同型半胱氨酸和血細胞比容測定 目的在于了解病人有無伴發(fā)糖尿病、貧血或紅細胞增多癥、以及是否存在高同型半胱氨酸。

??3.ABI測壓 通過下肢節(jié)段性測壓及踝/肱指數(shù)測定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對下肢動脈閉塞病人的常規(guī)檢查之一。大于1．下肢動脈正常，但大中動脈硬化彈性減退；下肢動脈硬化閉塞癥0.9~1.1是正常；下肢動脈硬化閉塞癥o．7-0．89是輕中度動脈度動脈硬化狹窄，臨床上下肢動脈硬化閉塞癥可伴有間歇性跛行或下肢動脈硬化閉塞癥無任何癥狀，下肢動脈硬化閉塞癥小于0.7提示中重度狹窄，下肢動脈硬化閉塞癥患者多有間歇性跛行或靜息痛。 下肢動脈硬化閉塞癥如果ABI數(shù)值明顯下降超過0．15，則表示下肢動脈硬化閉塞癥動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞癥管腔狹窄常預示有可能會突然發(fā)生血栓堵塞。

??4.超聲檢查 此屬無損傷性血管檢查，簡易便行，可在術前、術后多次重復使用。目前是下肢動脈硬化閉塞癥的重要篩選性檢查。有利于觀察斑塊性質(zhì)，了解血流特點及管腔狹窄程度，是否合并血栓。

??5.下肢動脈CTA 能清晰客觀的顯示下肢動脈的解剖形態(tài)，側(cè)枝建立情況，狹窄程度，但不能提供下肢動脈血流速度等信息。

??6.下肢MRA MRA能顯示周圍動脈的解剖形態(tài)，但MRA所提供的圖像以股動脈顯像最佳，

??7.下肢動脈DSA造影 ?目前是診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標準。一般通過股動脈插入導管至腹主動脈注入造影劑，但如腹主動脈下端阻塞或兩側(cè)髂動脈阻塞者，可自上肢肱動脈插管至降主動脈做造影。因動脈造影具有一定危險性和并發(fā)癥，且并非確診本病所必需的方法，故不列為常規(guī)的檢查步驟。

??下肢動脈硬化閉塞癥雜交技術

??治下肢動脈硬化閉塞癥雜交技術是指聯(lián)合外科手術和腔內(nèi)介入技術為一體優(yōu)勢互補的結(jié)合策略。術中血管造影并輔助腔內(nèi)介入技術被認為是確保主要動脈及其分支的完全恢復灌注最可靠的方法。術中輔以腔內(nèi)介入治療來彌補外科手術治療的不足使治療更加完善。

??2.1外科+腔內(nèi)介入治療

??對急性動脈栓塞患者行切開動脈fogarty導管取栓（圖1），選用不同型號導管順行及逆行取栓，盡量將血栓取盡，使得出現(xiàn)良好噴血及回血，對合并動脈硬化斑塊者術中行內(nèi)膜剝脫及斑塊切除（圖2）。術中行動脈血管造影（圖3），評估血管情況并觀察有無未取盡血栓及其位置和局部解剖因素。有殘余血栓時可行X線透視下超選擇fogarty導管取栓（由于Fogarty導管頭端無彎曲弧度，這樣超選擇動脈取栓要求術者有較高的操作技術及對血管解剖因素非常熟悉，具體的操作經(jīng)驗及實踐尚需進一步積累，圖4），和/或利用血栓吸引技術盡量將血栓取盡。利用超選擇導絲導管技術造影遠心端及近心端，必要時進行球囊擴張和/或支架植入（圖5）。

??Zaraca等證實取栓后術中常規(guī)行血管造影比選擇性造影能發(fā)現(xiàn)更多的血管損害也就需要更多的腔內(nèi)介入輔助治療（即雜交治療），這樣預后也較好，24個月再狹窄的比率也較低[11]。術中血管造影不僅可以確定是否需要腔內(nèi)介入輔助治療且能指導其治療，如血管成形及支架置入，這些處理措施能在取栓后立即進行也就簡化并加快了治療。

??2.2外科+溶栓治療

??外科取栓術中合理的使用溶栓藥物可使栓塞動脈的殘余血栓連同移位的血栓以及取栓導管無法到達的分支血管里的血栓溶解。Norem等在切開動脈取栓術中動脈內(nèi)灌注鏈激酶，結(jié)果附壁血栓能被取栓導管再次取栓時清除，最后造影顯示有明顯改善[12]。Parent等對術中造影發(fā)現(xiàn)取栓后腘動脈有殘余血栓的患者動脈內(nèi)灌注纖溶酶原激活物，延遲30 min后再次造影顯示88%的患者達到血栓成功溶解[13]。

??很多人擔心術中動脈內(nèi)灌注溶栓藥物會增加出血的風險。事實上，采用動脈導管局部輸注溶栓藥物，很少會有纖溶酶原激活物或是纖溶酶進入循環(huán)系統(tǒng)，即使有限量進入循環(huán)系統(tǒng)也將迅速被循環(huán)中的拮抗劑中和，而不引起全身效應。一個多中心，隨機，盲法和安慰劑對照實驗研究，證實術中接受溶栓治療是安全的，不增加出血相關并發(fā)癥，并建議對肢體殘余的頑固血栓及脫落栓子造成的多支血管急性栓塞使用超大劑量溶栓治療，因為單劑量甚至雙倍劑量的動脈內(nèi)溶栓藥物也是不夠的，實驗結(jié)果顯示了術中接受尿激酶組的病人比接受安慰劑組的病人術后生存率高[14]。

??溶栓治療的選擇依賴很多因素，例如病變的位置、解剖因素，閉塞持續(xù)時間，患者的風險因素（并存?。┖筒僮鬟^程相關的風險[15～17]。脫落至股部的栓子大多是在原始形成栓子器官已很長時間的陳舊性血栓，這種栓子沒有在栓塞部位新近形成的血栓對溶栓酶敏感。溶栓相關禁忌癥必須充分考慮。

??2.3 溶栓+腔內(nèi)介入治療

??現(xiàn)行溶栓導管溶栓治療技術主要包括各種特異纖維蛋白溶解藥物和多種局部輸注方式（脈沖噴射，血栓內(nèi)大劑量藥物技術）。McNamara等認為治療急性動脈栓塞最佳的方法是溶栓治療，尤其是導絲能通過閉塞段成功置溶栓導管時治療效果更好[18]。如果導絲不能通過閉塞段，中間可穿插一段時間的溶栓治療，一段時間的溶栓治療后導絲仍不能通過，可能預示著一個相對較差的治療結(jié)果[19～20]?？v使成功置溶栓導管，溶栓過程中也應進行反復造影以明確血管走形及病變區(qū)域，若造影顯示有潛在動脈局限性損害（動脈硬化狹窄或內(nèi)膜損傷），盡管其很少引起急性動脈栓塞或是嚴重肢體缺血癥狀，但是這些因素可能會增加血栓形成，所以也應該處理。

??機械血栓取除裝置利用生理鹽水噴霧連同文丘里效應在血栓局部持續(xù)攪拌（被認為是“水流的漩渦”），這樣就有選擇的捕捉，溶解和疏散血栓，取除效果主要取決于血栓的性質(zhì)（新鮮的血栓比陳舊性血栓效果好），外部附加一個抽吸裝置或高速旋轉(zhuǎn)葉輪來取除血栓。轉(zhuǎn)動的和液壓的再循環(huán)裝置可以縮短腔內(nèi)治療灌注溶栓藥物時間，也就減少了出血相關并發(fā)癥，但其使用經(jīng)驗尚有限且只限于小血管 [21～23]。經(jīng)皮吸引血栓取除技術是用一個較大直徑的導管連接一個負壓針筒吸引血管內(nèi)的血栓[24]。Wagner等利用經(jīng)皮吸引血栓取除技術使86%的患者血管再通并獲得灌注[25]。經(jīng)皮吸引血栓取除技術是溶栓治療的一個典型輔助應用，或是被用作外科未能完全除術的終末血栓的補救治療。

??機械血栓取除和經(jīng)皮血栓取除技術可以提高動脈內(nèi)溶栓的短期和長期療效，幫助達到2種重要臨床結(jié)果：聯(lián)合溶栓用于移除不溶解的物質(zhì)或是壓實血栓來加快血流灌注的恢復，并且可以用于糾正溶栓過程或操作過程對血管造成的損害。