于師傅今年50出頭，高血壓已經(jīng)10年，最高血壓200mmHg，盡管吃了“卡托普利”、“硝苯地平”仍然控制不住，血壓經(jīng)常會超過180mmHg，平時沒有頭暈、頭疼、胸悶這些癥狀，自己覺得年輕體質(zhì)好，就沒有重視。3天前突然出現(xiàn)后背撕裂樣疼，肚子也絞痛難受，大汗淋漓，立即趕到縣醫(yī)院就診，查血壓190mmHg，立即做了個胸腹部CT考慮主動脈夾層，于是家人立即轉(zhuǎn)到鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科。

來到五附院后，值班大夫趕緊帶他做了個胸腹主動脈CTA，結(jié)果確診胸主動脈夾層，血管內(nèi)膜從左側(cè)鎖骨下動脈以遠一直撕到右側(cè)髂動脈，幸運的是夾層大部分假腔已經(jīng)大部分血栓化，但是仍有破口血流進入，而且沒有影響重要的內(nèi)臟動脈。CTA檢查還發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵問題，右側(cè)腎動脈重度狹窄，患者高血壓考慮為繼發(fā)性高血壓，平日血壓控制不好極有可能是這個原因。

來到醫(yī)院后王兵教授及崔文軍主任給他制定了詳細的治療計劃，血壓高壓達到180mmHg，趕緊用藥降壓，口服加靜脈聯(lián)合降壓，結(jié)果四種口服降壓藥聯(lián)合，血壓還得大劑量的靜脈降壓藥物才能控制。等待急性期過后，安排做了個微創(chuàng)手術(shù)，采取胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，為了改善血壓水平，防止右腎萎縮、失去功能，右側(cè)腎動脈放置了一枚支架，手術(shù)非常順利。術(shù)后經(jīng)調(diào)理后血壓心率很快穩(wěn)定，降壓藥逐漸減量，病人順利康復。

▲ 圖1 入院CTA胸主動脈夾層，假腔大部分血栓化，仍有血流經(jīng)破口流入假腔

▲ 圖2 術(shù)前CTA右側(cè)腎動脈重度狹窄，右側(cè)腎臟顯影明顯較左側(cè)淺淡

▲ 圖3 術(shù)后復查，胸主動脈支架位置良好，右腎動脈血流通暢良好，腎動脈顯影雙側(cè)無差異

什么是高血壓？

高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，最先調(diào)查顯示目前中國成人發(fā)病率約27.9%。正常人的血壓隨內(nèi)外環(huán)境變化在一定范圍內(nèi)波動。

為什么會得高血壓？什么人易得高血壓？

高血壓是一種心血管疾病，屬于慢性病，目前其病因機制尚未明確，主要可能是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。隨著年齡增加，動脈血管彈性減弱，脂質(zhì)存于血管壁中，會出現(xiàn)血壓上升的情況，這與情緒波動、胰島素抵抗或肥胖都有關(guān)。而其病理生理機制可能與交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)介質(zhì)釋放有關(guān)。

（1）遺傳因素：大約60%的高血壓患者有家族史。

（2）精神和環(huán)境因素：長期的精神緊張、激動、焦慮，受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發(fā)生。

（3）年齡因素：發(fā)病率有隨著年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。

（4）生活習慣因素：膳食結(jié)構(gòu)不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。

（5）藥物的影響：避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

（6）其他疾病的影響：肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質(zhì)損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。

什么是繼發(fā)性高血壓？

又稱為癥狀性高血壓，占高血壓發(fā)病的5%-10%,在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時性或持久性升高。比如甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質(zhì)損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險性更高，而病因常被忽略以致延誤診斷。提高對繼發(fā)性高血壓的認識，及時明確病因并積極針對病因治療將會大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。

繼發(fā)性高血壓有什么特點？

起病在30歲以前或50歲以后，尤其年輕患者發(fā)生了中級，甚至是嚴重程度的血壓升高，這種情況下就要懷疑可能是繼發(fā)性高血壓;重度高血壓，常超過180/110mmHg；對常規(guī)治理效果反應差，即使是聯(lián)合多種降壓藥，治療效果仍然較差。繼發(fā)性高血壓的癥狀、體征或其它檢查有相關(guān)的提示，例如突發(fā)血壓升高、間斷血壓升高、近期有明顯怕熱、多汗、消瘦癥狀，出現(xiàn)血尿或明顯蛋白尿等，脈搏搏動不對稱性減弱或消失，腹部聽到粗糙的血管雜音;血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫；治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期難以控制，這種情況也需要排查是否繼發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓該如何治療？

主要是針對原發(fā)病的治療，如嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除后血壓可降至正常；腎血管性高血壓可通過介入治療擴張腎動脈。對原發(fā)病不能手術(shù)根治或術(shù)后血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應選用適當?shù)慕祲核幬镞M行降壓治療。

對血壓130～139/85～89mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應進行重點干預，定期健康體檢，積極控制危險因素。

針對高血壓患者，應定期隨訪和測量血壓，尤其注意清晨血壓的管理，積極治療高血壓（藥物治療與生活方式干預并舉），減緩靶器官損害，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。

高血壓可以預防嗎？

對于高血壓家族史或有高危因素的人，預防高血壓非常重要，預防措施主要為保持健康的生活方式。運動可以改善血壓水平，非高血壓人群以及血壓穩(wěn)定控制在目標水平患者，每周應至少鍛煉5天，高危患者鍛煉前需經(jīng)專業(yè)評估。注意減壓或避免壓力，指定管理壓力的策略。戒煙，健康飲食，避免大量酒精攝入、藥物及高鹽、高糖、高脂等不健康飲食。

來源：血管外科 李陽

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