76歲的曹老先生高血壓有20多年了，最近半年血壓控制不住，吃了四種降壓藥，血壓還是不時(shí)地蹦到200mmHg。這么高的血壓讓家人非常緊張，擔(dān)心血壓過高出現(xiàn)嚴(yán)重問題，但在當(dāng)?shù)匾恢睕]有查出來原因，只是一味地降壓藥物加量，仍然效果不好。

近日，他來鄭州大學(xué)五附院血管外科就診，王兵教授及崔文軍主任建議做一個(gè)腎動(dòng)脈檢查，一做檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟動(dòng)脈重度狹窄，右腎動(dòng)脈雖然通暢，右腎已經(jīng)不明原因萎縮了。于是王兵教授及崔文軍主任給病人安排了介入手術(shù)，手術(shù)處理了左側(cè)的腎動(dòng)脈，手術(shù)僅用了半個(gè)多小時(shí)，在左腎動(dòng)脈狹窄部位放了1個(gè)支架，手術(shù)以后2天血壓就能夠穩(wěn)定在150mmHg左右，藥物也慢慢減量，家人也因此安心。

▲ 圖1  術(shù)前腎動(dòng)脈CTA左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，右腎動(dòng)脈通暢，右腎已萎縮不顯影

▲ 圖2 左腎動(dòng)脈局部放置支架一枚，血管形態(tài)良好

什么是腎動(dòng)脈狹窄？

腎動(dòng)脈狹窄有什么危害？

腎動(dòng)脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不全、大動(dòng)脈炎等。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。

腎動(dòng)脈狹窄的主要危害在于導(dǎo)致腎缺血，激活體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導(dǎo)致外周血管收縮，水鈉潴留從而導(dǎo)致頑固性高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎臟功能衰竭。

腎動(dòng)脈狹窄有什么臨床表現(xiàn)？

1.腎性高血壓

有以下特點(diǎn)：①年齡多在35歲以下和55歲以上，而以年輕人發(fā)病較多見；②病史短，病情發(fā)展快；③原有較長期高血壓，突然加重；④腹部或腰部疼痛或損傷后血壓急劇升高（提示腎動(dòng)脈栓塞或腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）；⑤多無高血壓家族史；⑥一般抗高血壓藥物效果不滿意，多種降壓藥物聯(lián)合無法有效控制血壓。

2.缺血性腎臟病

腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對(duì)缺血敏感，故其功能減退常在先（比如出現(xiàn)夜尿多），而后腎小球功能才受損（患者腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而血清肌酐增高）。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱（反映兩側(cè)腎動(dòng)脈病變程度不等）。

腎動(dòng)脈狹窄該如何檢查？

1.彩超檢查

腹部彩超檢查腎動(dòng)脈、測定腎血流合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。檢查時(shí)腎動(dòng)脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)也可作為了解腎臟有無萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。

2.磁共振成像（MRI）和CT掃描

CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，相對(duì)使用較少。

3.核素腎血流圖檢查

用于檢測腎臟分腎功能，評(píng)估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。

4.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)

正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。

5.卡托普利-放射性核素

腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，通過血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測單側(cè)腎臟的缺血情況。

6.經(jīng)皮動(dòng)脈造影技術(shù)

腎動(dòng)脈狹窄確診的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠詳細(xì)檢查腎動(dòng)脈狹窄程度、病變部位等，因其有創(chuàng)一般手術(shù)時(shí)采用。

7.實(shí)驗(yàn)室檢查

部分患者可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。

腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何治療？

針對(duì)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：

1.經(jīng)皮血管成形術(shù)

常做經(jīng)皮腎血管成形術(shù)（PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈），此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。因其微創(chuàng)特點(diǎn)，現(xiàn)為主要治療手段。

2.外科手術(shù)

包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供，因創(chuàng)傷巨大，目前很少使用。

3.內(nèi)科藥物治療

藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用。至于已導(dǎo)致缺血性腎臟病的腎動(dòng)脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進(jìn)展，適時(shí)進(jìn)行PTRA并放置血管支架仍為首選，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗，則可考慮外科手術(shù)治療。

來源：血管外科 李陽

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