49歲的柴先生有20年的高血壓病史，平時用降血壓藥物，血壓控制不理想，近日以“突發(fā)胸背部劇烈疼痛3小時”來鄭州大學五附院血管外科住院治療。入院時查體：痛苦面容，心率72次/分，律齊，股動脈動脈搏動可。在血管外科司江濤主治醫(yī)師接待病人后，迅速完善術(shù)前相關(guān)檢查。胸主動脈CTA檢查提示：胸主動脈夾層，DeBakeyⅢ型，破口巨大，假腔向上逆撕至累及左鎖骨下動脈及左頸總動脈，主動脈弓上三分支血管距離太近，左椎動脈為優(yōu)勢供血動脈（圖1）。

▲ 圖1術(shù)前CT

血管外科崔文軍副主任詳細了解患者病情后指出：患者病情重，解剖結(jié)構(gòu)復雜，置入胸主動脈覆膜支架并同時也封堵掉左頸總動脈及左鎖骨下動脈，才有可能封堵瘺口；否則存在瘺口封堵不全，夾層內(nèi)膜醫(yī)源性再破裂，患者出現(xiàn)生命危險。可一旦患者左頸總動脈及左鎖骨下動脈被封堵掉，必然會出現(xiàn)大面積腦梗死，甚至危及生命。怎樣才能夠達到既能封堵夾層破口又不影響弓上分支血供的效果呢？胸主動脈覆膜支架置入并激光雙開窗（左頸總動脈及左鎖骨下動脈激光開窗動脈重建）方案是最佳選擇；它具有操作簡單，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，目前是治療復雜主動脈夾層疾病的最新技術(shù)。

患者隨時存在夾層破裂，休克死亡等嚴重并發(fā)癥；也存在夾層累及范圍擴大，進展破裂出血，繼發(fā)腦梗死，危及生命等嚴重并發(fā)癥。時間就是生命，如繼續(xù)任其發(fā)展，后果不堪設想。在危急關(guān)頭，鄭州大學五附院副院長、王兵教授查看患者病情及資料后，迅速指出患者病情危重，應立即行胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)封堵主動脈夾層破口，并行激光雙開窗重建弓上動脈供血。但激光導絲頭端瞬間溫度達到1000度，稍有差池反而加重患者病情，因此手術(shù)難度大，風險極高，可以稱為“刀尖上的舞蹈”；由于腦缺血時間有限，這就要求激光開窗手術(shù)時間要盡可能短，操作要精準且迅速，可稱為“刀尖上的快舞”。

患者手術(shù)方案制定完畢，完成術(shù)前準備，患者立即送入血管外科復合手術(shù)室。在王兵教授帶領(lǐng)下，血管外科崔文軍副主任、司江濤主治醫(yī)師、王廣華醫(yī)師、蘇威強進修醫(yī)師等手術(shù)組成員當天展開快速且精確等手術(shù)。首先穿刺患者上肢動脈造影顯示胸主動脈夾層與術(shù)前CTA一致，夾層逆撕，弓上分支血管距離太近（圖2）。依據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中DSA造影結(jié)果，患者病情復雜，手術(shù)難度大，術(shù)中迅速且有效激光開窗是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通過精確定位后，準確釋放胸主動脈覆膜支架。在體外轉(zhuǎn)流輔助下，經(jīng)左頸總及左鎖骨下動脈切口，應用激光光纖迅速在覆膜支架行激光開窗，并置入分支動脈支架。復查造影顯示主動脈破口封堵嚴密，動脈分支血管通暢（圖3）。術(shù)后患者逐漸清醒，病情轉(zhuǎn)危為安，此時從患者麻醉到手術(shù)結(jié)束僅僅2小時。施敏護士長制定詳細護理方案，帶領(lǐng)的護理組嚴密巡視及護理，患者臨床癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，病情大幅好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后復查胸主動脈CTA提示支架位置良好，破口封堵滿意，左頸動脈及鎖骨下動脈管腔通暢（圖4），現(xiàn)患者已康復出院。

▲ 圖2術(shù)中DSA造影

▲ 圖3開窗后復查DSA造影

▲ 圖4術(shù)后CT

王兵教授指出，主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。對于胸主動脈夾層DeBakeyⅢ型（破口僅累及鎖骨下動脈以遠降主動脈），單純胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)通過植入覆膜支架封閉主動脈近端破口，促進假腔血栓形成，增加真腔供血灌注從而獲得更好的主動脈重構(gòu)，降低主動脈破裂的風險。而對于累及主動脈弓及其分支動脈的胸主動脈夾層，單純胸主動脈腔內(nèi)隔絕治療就存在很大的局限性。

由于弓部血管解剖學復雜并負責顱內(nèi)供血，一直以來是主動脈疾病腔內(nèi)治療的重點和難點，甚至有人認為其是腔內(nèi)治療的禁區(qū)。在體外轉(zhuǎn)流輔助下，主動脈弓上分支動脈腔內(nèi)原位激光開窗技術(shù)的應用，不僅簡化弓部血管重建方式，縮短手術(shù)操作時間，提高支架釋放的準確性和貼合性，而且較開放手術(shù)微創(chuàng)安全，療效確切，手術(shù)成功率更高。

“原位激光開窗術(shù)”就是將激光光纖通過分支動脈的遠端進入動脈，到達主動脈覆膜支架旁，利用激光光纖的熱能，在已放置好的主動脈覆膜支架上燒開一個小洞，再拿球囊對這個小洞進行擴張并安置支架。這樣不僅能夠保留分支動脈的供血，而且對主動脈覆膜支架也起到很好的穩(wěn)定作用。該術(shù)式對于臨床上累及弓部三分支動脈的主動脈疾病的治療具有較強的創(chuàng)新性，進一步突破了胸主動脈夾層的腔內(nèi)隔絕治療“禁區(qū)”。

來源：血管外科 司江濤

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