在上期，小編就動(dòng)靜脈瘺的建立為大家做了基本的介紹，相信大家應(yīng)該對(duì)建瘺的原因、建瘺的時(shí)機(jī)、建瘺前的準(zhǔn)備和瘺是如何被建立的等問(wèn)題有了一定程度的了解。做為血透通路醫(yī)生，我們?cè)谌粘９ぷ髦幸?jiàn)到了大量的在使用過(guò)程中動(dòng)靜脈瘺失功的病人，究其原因，很多是因?yàn)槿狈?duì)日常維護(hù)基本知識(shí)造成的，這樣，本可以長(zhǎng)久發(fā)揮作用的動(dòng)靜脈瘺則面臨提前的返修或重建，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)并增加了病人的痛苦。所以，一個(gè)成功且成熟的動(dòng)靜脈瘺的建立并不意味著使用過(guò)程中會(huì)一帆風(fēng)順，如何保持動(dòng)靜脈瘺的良好狀態(tài)則是醫(yī)務(wù)工作者和廣大患者應(yīng)該持續(xù)關(guān)注的話題。本期，小編就通過(guò)問(wèn)答的形式為大家就動(dòng)靜脈瘺的日常維護(hù)進(jìn)行相關(guān)介紹。

動(dòng)靜脈瘺為什么會(huì)出問(wèn)題？會(huì)出什么問(wèn)題？

我們知道，動(dòng)靜脈瘺是通過(guò)手術(shù)的方式將肢體的動(dòng)脈和淺表靜脈連接起來(lái)，人為地造成一段高流量的淺表血管。所以，這種方式其實(shí)是不符合人體正常生理的。首先，動(dòng)脈血流部分被提前分流至靜脈，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體的供血不足。其次，由于壓力較高的動(dòng)脈血流直接流入靜脈，強(qiáng)行地增加了靜脈的壓力和回心血量。第三，不管是自體動(dòng)靜脈瘺還是人工血管動(dòng)靜脈瘺，均存在有一定角度的吻合口，此處持續(xù)高速血流的沖擊就會(huì)造成血管內(nèi)膜的損傷、增生（圖一）。再次，肢體是人體中運(yùn)動(dòng)較多、最容易受到外傷的部分，有些外傷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺的直接失功。最后，也是最重要的原因是此類(lèi)病人需要頻繁的進(jìn)行血液透析，每次透析都會(huì)不可避免地扎針，造成機(jī)械性地?fù)p傷，有些病人透析期間會(huì)出現(xiàn)血壓大幅度搏動(dòng)，低血壓則使通路血流量減少，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（圖二）。

▲ 圖一 動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)膜增生

▲ 圖二 動(dòng)靜脈瘺血栓形成

動(dòng)靜脈瘺會(huì)出什么樣的問(wèn)題？

由于以上的原因，動(dòng)靜脈瘺可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。狹窄、閉塞問(wèn)題最為常見(jiàn)，其次則是急性血栓形成。其他的并發(fā)癥，如靜脈高壓征、血管瘤樣變（圖三）、假性動(dòng)脈瘤（圖四）、高輸出量心力衰竭、竊血綜合征、感染、血清腫等在臨床上也不少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些并發(fā)癥90%以上都是由于內(nèi)瘺狹窄所造成的。所以，理論上講動(dòng)靜脈瘺時(shí)時(shí)刻刻都面臨著失功的風(fēng)險(xiǎn)，良好的日常維護(hù)就顯得非常重要，能夠有效延長(zhǎng)動(dòng)靜脈瘺的壽命。

▲ 圖三 血管瘤樣變

▲ 圖四 假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)靜脈瘺該如何進(jìn)行日常維護(hù)？

首要的是提高維護(hù)意識(shí)，這種意識(shí)不僅要存在于醫(yī)務(wù)工作者腦海中，做為動(dòng)靜脈瘺的擁有者，病人也要時(shí)刻警惕，這樣才能減少對(duì)動(dòng)靜脈瘺的損傷，提前發(fā)現(xiàn)其可能存在的種種問(wèn)題并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，避免發(fā)展到災(zāi)難性的地步。

做為動(dòng)靜脈瘺的使用方，醫(yī)務(wù)工作者在使用瘺的過(guò)程中要注意一下幾個(gè)問(wèn)題：

對(duì)病人進(jìn)行宣教，告知其正確的日常養(yǎng)護(hù)方法和可能失功的信號(hào)；

控制病人的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、高血糖等；

在透析時(shí)規(guī)范地、有計(jì)劃地進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)損傷同一部位；

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中的相關(guān)指標(biāo)，如通路流量、壓力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的發(fā)展趨勢(shì)；

定期組織相關(guān)監(jiān)測(cè)，如每次透析前都要進(jìn)行視診、觸診和聽(tīng)診，每次透析完成后觀察拔針后壓迫時(shí)間，每3個(gè)月進(jìn)行一次多普勒超聲檢查等。（表一）

▲ 表一 動(dòng)靜脈瘺監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及頻率

醫(yī)務(wù)工作者對(duì)動(dòng)靜脈瘺的觀察只能在患者進(jìn)行透析時(shí)，而病人則是瘺24小時(shí)的維護(hù)者，所以在某種程度上，病人的自測(cè)有時(shí)甚至比醫(yī)務(wù)工作者的觀察更為重要。作為動(dòng)靜脈瘺的擁有者，病人要通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行日常維護(hù)：

通過(guò)學(xué)習(xí)具備動(dòng)靜脈瘺維護(hù)的基本常識(shí)；

改善不良的生活方式，如減少動(dòng)靜脈瘺所在肢體的勞動(dòng)從而避免意外損傷，避免睡眠時(shí)長(zhǎng)時(shí)間壓迫動(dòng)靜脈瘺等；

學(xué)會(huì)動(dòng)靜脈瘺的自測(cè)方法：如觀察血管的走行、穿刺部位的皮膚狀態(tài)有無(wú)濕疹、過(guò)敏、發(fā)紅、腫脹等，血管是否變硬、皮膚緊繃，是否可以摸到條索狀硬物，血管的搏動(dòng)、震顫和雜音是否發(fā)生了明顯變化等。以下表格（表二）是動(dòng)靜脈瘺自測(cè)的方法，供大家參考。

▲ 表二 動(dòng)靜脈瘺自測(cè)方法

什么時(shí)候需要尋求血透通路醫(yī)生的幫助呢？

通過(guò)醫(yī)患的共同努力，問(wèn)題可能會(huì)被較早發(fā)現(xiàn)，一些可能需要血透通路醫(yī)生的進(jìn)一步檢查和干預(yù)，另一些則繼續(xù)觀察即可。這里有一個(gè)評(píng)分量表（表三），能夠幫助大家較好地判斷，在評(píng)分為3分或以上時(shí)，則需要血透通路醫(yī)生的參與。

▲ 表三 通路問(wèn)題評(píng)分表

通過(guò)小編本期的介紹，相信大家對(duì)動(dòng)靜脈瘺的維護(hù)有了一定程度的了解，維護(hù)的意識(shí)也會(huì)有所提高，下期我們會(huì)進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺失功后處理的科普介紹，敬請(qǐng)關(guān)注。

來(lái)源：血管外科 安乾

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