據(jù)不完全統(tǒng)計，中國目前至少有200萬尿毒癥患者，其中在進行血液透析治療的約40-50萬人，全年血液透析量達到5000萬人次。血液透析需要通過可靠的血管通路來進行，目前血管通路的類型有兩類，一種是將導(dǎo)管置入大靜脈內(nèi)，稱為中心靜脈插管（CVC）（圖1）；另外一種將自身的動脈和靜脈連接在一起，根據(jù)動脈和靜脈之間是否有人工血管而分為兩種，沒有人工血管的稱為自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）（圖2），有人工血管的稱為移植血管動靜脈瘺（AVG）（圖3）。動靜脈瘺（AVF/AVG）則是目前公認的血液透析的優(yōu)選方式，也是目前大多數(shù)長期透析的尿毒癥患者賴以生存的生命線。

▲ 圖1

▲ 圖2

▲ 圖3

今天，小編就為大家普及一些關(guān)于動靜脈瘺的常識，希望通過提高大家對瘺的認識使這條生命線保持良好的運行狀態(tài)，提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量。

為什么要建立動靜脈瘺？

尿毒癥患者由于腎臟無法正常的工作，身體內(nèi)的水分和毒素不能排出體外，久而久之就會造成代謝紊亂，并且引起一系列的并發(fā)癥，如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，這時就需要將血液引入透析機，將多余的水分和毒素過濾后再將血液回輸回人體循環(huán)（圖4）。

▲ 圖4

那么如何將血液又好又快地引入及回輸呢？一段表淺、易于穿刺且流量大的血管就顯得非常重要，人體內(nèi)的表淺靜脈易于穿刺但流量小，而動脈流量大但較深、不易于反復(fù)穿刺，所以需要將動脈和表淺的靜脈連接起來，建成一段符合透析要求的血管，這就是動靜脈瘺。理想的動靜脈瘺有以下幾個要求：容易建立，血流量>200ml/min；最小直徑大于5mm；最好能在距皮膚6mm以內(nèi)；至少10cm長的一端通路或2段大于4cm長的通路；易于穿刺, 使用壽命長；并發(fā)癥少, 易治療、易護理。

動靜脈瘺什么時候建立合適？

將動脈和靜脈連接在一起后，隨著時間的推移，表淺靜脈會逐漸動脈化而增寬、增厚，通過的血流量也會日趨增大，達到透析的要求后才能正常使用，這稱為動靜脈瘺的成熟。一般來說，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）的成熟時間約為8-12周，移植血管動靜脈瘺的成熟時間為2-3周，所以說，AVF一般在預(yù)計使用前的3-6個月建立，AVG在預(yù)計使用前的3-6周建立。預(yù)計使用時間要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室指標由腎病內(nèi)科醫(yī)生判斷。當然，中心靜脈插管沒有所謂的成熟期，隨插隨用，對一些沒有進行透析規(guī)劃的患者（如急性腎衰）來說能夠迅速糾正代謝紊亂，但缺點亦很突出，如感染率高、血栓形成率高、透析時間長、使用不方便、浪費靜脈資源等缺點，不被推薦用于常規(guī)透析的患者。所以，對于慢性腎病患者來說，適時提前建瘺非常重要。

建立動靜脈瘺之前需要進行什么準備？

首先要進行動靜脈瘺相關(guān)常識的學(xué)習(xí)，只有了解它才能更好地使用它。非常重要的一點是對上肢靜脈進行良好的保護，避免淺表靜脈的穿刺和輸液，才能有效預(yù)防炎癥和血栓的發(fā)生，其次避免進行上肢深靜脈置管，尤其是鎖骨下靜脈置管，這樣才能保持靜脈回流的通暢。在建瘺前，對于上肢血管進行物理和儀器的相關(guān)檢查，如雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗、上肢血管彩超、CTV/CTA、DSA等等，評估血管條件，為手術(shù)方案的制定打下基礎(chǔ)。最后，調(diào)整好身體的狀態(tài)，如糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、提高營養(yǎng)狀態(tài)，保持樂觀、良好心態(tài)面對手術(shù)。

動脈脈瘺是如何建立的？

瘺的建立方法有多種，以自體動靜脈內(nèi)瘺為例，分為腕部頭靜脈橈動脈瘺、腕部尺動脈貴要靜脈瘺、肘部肱動脈頭靜脈瘺、肘部肱動脈貴要靜脈瘺、肘部肱動脈肘正中靜脈瘺等等，最常用的是腕部頭靜脈橈動脈（圖5）。吻合的方式分為三種，端端吻合、端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合，最常見的是端側(cè)吻合（圖6）。

▲ 圖5

▲ 圖6

手術(shù)一般來說局麻就能完成，在術(shù)中疼痛不明顯，只需要保持肢體靜止即可，如疼痛加重可要求醫(yī)生追加局麻藥物。醫(yī)生會通過一個小切口尋找到目標動脈和目標靜脈，再通過一根如頭發(fā)絲粗細的縫線將動脈和靜脈吻合在一起，止血后數(shù)針關(guān)閉切口即可。由于動脈和靜脈流速存在較大差距，術(shù)后內(nèi)瘺處會逐漸摸到血管的震顫，聽到血管的雜音，這也是醫(yī)生每天需要查看的重點內(nèi)容，其次刀口需要定期的換藥來保持清潔、預(yù)防感染，大約10天左后就可以拆線。為了促進動靜脈瘺的成熟，醫(yī)生會要求病人出院后進行肢體的活動和鍛煉，如應(yīng)用握力器等，另外對內(nèi)瘺要進行自我檢查和定期醫(yī)院檢查。一般來說，在建瘺后2-3個月就可以根據(jù)病人的狀態(tài)進行透析嘗試了。

這一期我們重點講述了動脈瘺建立的知識，下期我們將就動靜脈瘺的日常使用需要注意的問題進行進一步的講解，敬請關(guān)注。

來源：血管外科 安乾

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