胸主動脈夾層是最為嚴重的主動脈疾病，它是由于各種原因引起的主動脈壁撕裂、分層，導致血壓不能經(jīng)過正常的血管腔流動，從而誘發(fā)主動脈破裂和相應重要臟器的急性缺血（圖一），它起病急驟、進展迅速、死亡率高、治療難度大，部分患者預后差，常常殺人與無形之間。

▲ 圖一

以往治療該疾病的方法是開刀手術治療，也就是開胸，將分層的主動脈置換成人工血管。但這種手術創(chuàng)傷巨大，風險大、并發(fā)癥發(fā)生率高、圍手術期死亡率高，令人望而生畏。近20年來，由于腔內(nèi)治療技術的不斷發(fā)展和介入耗材的不斷更新，部分夾層可以應用腔內(nèi)治療的辦法來解決，也就是俗稱的“放支架”，它利用主動脈內(nèi)帶膜的支架封堵夾層的破口（圖二），從而達到治療的目的。這種技術創(chuàng)傷小，僅僅需要在大腿根部切一個5cm長的小口就能解決問題，這種技術的出現(xiàn)讓很多患者受益明顯。

▲ 圖二

但是，這種技術也存在很大的局限性，帶膜的支架不僅能夠封堵夾層的破口，而且會封堵住主動脈弓重要的弓上三分支動脈，造成頭頸部及上肢缺血，所以這種技術僅僅適用于左鎖骨下動脈以遠的夾層，如果夾層累及左鎖骨下動脈，這種技術的應用就存在較大的風險，如果封堵了左鎖骨下動脈后就可能出現(xiàn)上肢無力及頭暈等缺血癥狀。而累及到左頸總動脈、頭臂干動脈甚至升主動脈的病變更是該技術的禁忌癥。

那有沒有一種腔內(nèi)技術能夠達到既能封堵夾層破口又不影響弓上分支血供的效果呢？醫(yī)生們想出了很多辦法，如平行支架技術（圖三）、分支支架技術（圖四）等等，但是這些技術均存在著固有的缺陷，如內(nèi)漏的發(fā)生、手術難度的大幅提高等，導致它們在臨床上無法推廣開。而近幾年來出現(xiàn)的“原位激光開窗術”則是治療累及弓上動脈夾層的有力武器，它能夠有效地治療夾層而保證弓上分支的血供，從而使腔內(nèi)技術治療弓上病變成為可能，具有療效確切、夾層內(nèi)漏率低、分支通暢率高等優(yōu)點，適合在臨床上開展。

▲ 圖三

▲ 圖四

這么好的技術是如何進行的呢？那么接下來，就給大家簡單講解一下“原位激光開窗術”的原理?！霸患す忾_窗術”就是將激光光纖通過分支動脈的遠端進入動脈，到達主動脈覆膜支架旁，利用激光光纖的熱能，在已放置好的主動脈覆膜支架上燒開一個小洞，再拿球囊對這個小洞進行擴張并安置支架（圖五）。這樣不僅能夠保留分支動脈的供血，而且對主動脈覆膜支架也起到很好的穩(wěn)定作用。

▲ 圖五

近日，鄭州大學五附院血管外科就成功為一位累及左鎖骨下動脈的病人開展了這項技術，取得了很好的效果。這是一位44歲的中年男性，突發(fā)腰背部疼痛，曾在當?shù)匕疵谀蛳到Y石進行體外碎石治療，治療后疼痛仍不緩解，再查CTA提示主動脈夾層，隨即急診轉(zhuǎn)入進一步治療。主動脈CTA顯示Stanford B型夾層，但夾層累及左鎖骨下動脈，如果不封堵該動脈則存在夾層繼續(xù)進展的較大可能，而封堵了該動脈則可能導致頭顱和左上肢的缺血癥狀，而且患者年輕，保留左鎖骨下動脈的必要性大。經(jīng)過科室的充分術前討論，最后決定對該患者行“胸主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術，左鎖骨下動脈原位激光開窗并支架置入術”，手術由王兵教授和崔文軍副主任醫(yī)師親自操刀，手術成功，按原定計劃順利完成，用時不到2小時。術后患者恢復良好，腰背部疼痛消失，左上肢血供良好，肱動脈、橈動脈搏動有力，無頭暈等不適發(fā)生，復查主動脈CTA提示支架位置、形態(tài)良好，夾層隔絕良好，左鎖骨下動脈支架通暢，近期即將順利出院。

▲ 術前CTA提示Stanford B型夾層累及左鎖骨下動脈

▲ 造影顯示胸主動脈夾層

▲ 主動脈覆膜支架放置后左鎖骨下動脈不顯影

▲ 原位激光開窗

▲ 開窗后球囊擴張

▲ 開窗后置入支架

▲ 最終造影顯示左鎖骨下動脈血流通暢

▲ 術后復查CTA情況

▲ 術后復查CTA情況

來源：血管外科 安乾

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