近日，鄭州大學(xué)五附院血管外科團(tuán)隊(duì)在ICU、手術(shù)麻醉科的配合下成功為一例高難度、高風(fēng)險(xiǎn)頸動(dòng)脈瘤破裂假性動(dòng)脈瘤形成患者實(shí)施手術(shù)，挽救了她的生命，也挽救了一個(gè)家庭！

53歲的谷阿姨家住駐馬店市，10年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頸部一腫塊，雞蛋大小，因無(wú)癥狀一直未在意。1周前感冒咳嗽，一次劇烈咳嗽后包塊突然增大，并伴有疼痛、呼吸困難，病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)言語(yǔ)及進(jìn)食困難，不能平躺，一天到晚只能坐在床上，不能入睡，異常痛苦。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院束手無(wú)策，推薦患者來(lái)到鄭州大學(xué)五附院血管外科（鄭州大學(xué)血管外科研究所）找王兵教授。來(lái)院時(shí)患者左頸部包塊已占據(jù)整個(gè)左頸部，完全不能說(shuō)話(huà)，氣道被腫塊壓迫，嚴(yán)重右偏，隨時(shí)有窒息風(fēng)險(xiǎn)。（圖1）

圖1

入院后王兵教授高度重視，由主管醫(yī)生吳斐醫(yī)師陪同患者急診檢查頸部CTA（圖2），檢查結(jié)果顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤破裂。并且破口較大，破口遠(yuǎn)端接近顱底，巨大血腫壓迫左頸內(nèi)外動(dòng)脈使之嚴(yán)重扭曲變形，左頸內(nèi)動(dòng)脈近端纖細(xì)，遠(yuǎn)端顯影不佳。

圖2

患者隨時(shí)有窒息風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間就是生命！王兵教授、崔文軍副主任及主管醫(yī)師吳斐立即決定行氣管插管術(shù)。雖然氣管?chē)?yán)重受壓變形，ICU醫(yī)師王璐主治醫(yī)師憑借精湛的技術(shù)仍插管成功，為患者打開(kāi)了 “生命通道”。

燃眉之急雖然解決了，但頸內(nèi)動(dòng)脈瘤這一不定時(shí)炸彈仍未拆除，隨時(shí)有再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。此外頸內(nèi)動(dòng)脈被腫塊壓迫，管徑纖細(xì)，隨時(shí)有閉塞風(fēng)險(xiǎn)，一旦頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，將會(huì)導(dǎo)致患者大面積腦梗塞，同樣危及生命！

患者危在旦夕，但病情卻極其復(fù)雜，行醫(yī)近30年的王兵教授也發(fā)出感嘆，這是他遇到過(guò)最復(fù)雜的頸動(dòng)脈病變。無(wú)論傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還是腔內(nèi)治療，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都極高！與患者家屬溝通病情后，家屬表示完全信任王兵教授團(tuán)隊(duì)，愿全力配合。

患者的信任才是醫(yī)生努力的動(dòng)力！

為進(jìn)一步明確病情及制定手術(shù)方案，王兵教授決定先行左頸動(dòng)脈造影術(shù)。手術(shù)室郭佩壘醫(yī)師及張昊護(hù)士接送患者并陪同手術(shù)。造影顯示主動(dòng)脈弓為III型，這樣的弓型為腔內(nèi)治療設(shè)立了第一道障礙。左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤體巨大，破口顯示不清，且左頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，為腔內(nèi)治療設(shè)立第二道障礙。造影完畢，在場(chǎng)每位醫(yī)師都眉頭緊鎖，這真是塊“難啃的骨頭”。

造影結(jié)束后王兵教授迅速召集崔文軍副主任醫(yī)師，吳斐主管醫(yī)師，安乾、丁語(yǔ)、司江濤、王穎、李陽(yáng)等醫(yī)師共同商討患者病情，制定手術(shù)方案。由于患者尚年輕，是家里的半邊天，一旦術(shù)中稍有閃失患者就有生命風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及其家庭都將是滅頂之災(zāi)！

但面對(duì)如此復(fù)雜病變，手術(shù)無(wú)異于“與虎謀皮，火中取栗”，患者隨時(shí)有無(wú)法下手術(shù)臺(tái)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)激烈討論，王兵教授毅然決定為患者實(shí)施手術(shù)，挽救其寶貴的生命。手術(shù)方案定為先行左頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)封堵隔絕瘤腔減少出血，再行左頸部切開(kāi)探查清除血腫。因患者為III型主動(dòng)脈弓、左頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲等因素，經(jīng)傳統(tǒng)的股動(dòng)脈入路植入覆膜支架難度極大，王兵教授決定不走尋常路，擬定支架植入入路為左頸總動(dòng)脈。

王兵教授主刀、崔文軍副主任、吳斐、安乾、司江濤等醫(yī)師緊密配合，在手術(shù)麻醉科胡強(qiáng)夫主任團(tuán)體的保駕護(hù)航下，手術(shù)成功實(shí)施。術(shù)中小心翼翼的切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離出左頸總及頸內(nèi)外動(dòng)脈起始段，探查瘤體巨大，雖然“敵人”近在咫尺之間，但醫(yī)生們?nèi)圆荒苜Q(mào)然行動(dòng)，于是采取最穩(wěn)妥的方案。先從患者左頸總動(dòng)脈穿刺，反復(fù)嘗試順利將導(dǎo)絲引入左頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并成功植入2枚覆膜支架，先行封堵動(dòng)脈瘤破口，造影明確無(wú)造影劑外滲后切開(kāi)假性動(dòng)脈瘤體，取出大量混合性血栓。

王兵教授（左二）在術(shù)中

讓人意想不到，也是無(wú)比驚險(xiǎn)的一幕出現(xiàn)了，醫(yī)生們赫然看到支架在瘤腔內(nèi)穿過(guò)，支架的2/3是在血管外走行，就像是在破裂的頸動(dòng)脈兩端架起了一座“橋梁”——這是生命之橋！看到這一幕，大家都感到后怕，若貿(mào)然切開(kāi)瘤體或支架向遠(yuǎn)端少放1cm，則患者再無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，生存機(jī)會(huì)渺茫。（圖3、圖4、圖5、圖6）

術(shù)后患者再次返回ICU，在劉林剛主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理下，目前患者已順利脫機(jī)拔管，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。

圖3

圖4

圖5

圖6

在這場(chǎng)沒(méi)有硝煙卻無(wú)比殘酷的戰(zhàn)爭(zhēng)中，患者無(wú)疑是幸運(yùn)的，但同樣幸運(yùn)的還有所有參與其中的醫(yī)護(hù)工作者。當(dāng)筆者向王兵教授問(wèn)到“你平時(shí)那么繁忙，簡(jiǎn)單點(diǎn)的手術(shù)都做不完，為什么還要冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)為病人手術(shù)？”王兵教授笑了笑，“你去看看《人民日?qǐng)?bào)》這篇文章：給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的理由。”

原文摘錄如下：醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定的科學(xué)。生與死，只有概率，沒(méi)有定數(shù)。一般來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)和收益成正比。醫(yī)生越是敢冒風(fēng)險(xiǎn)，患者的收益就越大。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)“賭一把”，醫(yī)生就會(huì)迎“險(xiǎn)”而上，為患者贏得一線(xiàn)生機(jī)。

但是，人體畢竟是一個(gè)“黑箱”。同樣的方法、同樣的藥物，有人安然無(wú)恙，有人則會(huì)出現(xiàn)意外，這就是生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)性。面對(duì)復(fù)雜多變的病情，醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無(wú)缺。其中，既有客觀(guān)因素，也有主觀(guān)因素。也許，醫(yī)生是一個(gè)最不應(yīng)該出錯(cuò)的職業(yè)，但又是一個(gè)不可能不出錯(cuò)的職業(yè)?；颊邔?duì)醫(yī)生最大的誤解，就是把醫(yī)生當(dāng)成神。事實(shí)上，一名醫(yī)生，無(wú)論技術(shù)多么精湛，都不能保證自己永遠(yuǎn)處于最佳狀態(tài)。如果不允許醫(yī)生有失誤，世界上恐怕就沒(méi)有醫(yī)生了。當(dāng)然，醫(yī)生的失誤也分很多情況，有的是可以原諒的，有的是不可以原諒的。在評(píng)判醫(yī)生的失誤時(shí)，理應(yīng)分清原因和性質(zhì)，不能一概而論。

醫(yī)學(xué)是愛(ài)的產(chǎn)物。醫(yī)生之所以敢冒風(fēng)險(xiǎn)，既緣于對(duì)生命的敬畏，更緣于對(duì)人性善良的篤信。從理論上說(shuō)，所有的醫(yī)生都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來(lái)的，除了親人，就是醫(yī)生。如果患者不能理解這一點(diǎn)，就會(huì)傷害醫(yī)生的情感。

有一位農(nóng)民帶著身患腎臟腫瘤的女兒求醫(yī)，被多家醫(yī)院拒收。在走投無(wú)路的情況下，他來(lái)到某著名大醫(yī)院，跪在地上，苦苦哀求醫(yī)生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科醫(yī)生，明知手術(shù)異常兇險(xiǎn)，還是動(dòng)了惻隱之心。他告訴孩子的父親，要做最壞的打算：人走了，正常；救活了，是意外。經(jīng)過(guò)精心手術(shù)，巨大腫瘤被完整切除。但是，在止血縫合中，患者因突發(fā)呼吸心跳驟停死亡。雖然醫(yī)生并沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但死者父親還是把所有怨恨都發(fā)泄到醫(yī)生身上，糾纏不止，要求賠償，導(dǎo)致這位醫(yī)生再也無(wú)法集中精力做手術(shù)，最終患上抑郁癥，不幸跳樓自殺。

類(lèi)似的事情，令醫(yī)者寒心。如果善心總是得不到善報(bào)，醫(yī)生自然就會(huì)把心包裹起來(lái)，變得冷漠而世故，寧可承認(rèn)自己無(wú)能，放棄最優(yōu)治療方案，也不愿冒一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橹挥羞@樣，才能避免“躺槍”。在醫(yī)患糾紛頻繁的今天，越來(lái)越多的醫(yī)生采取防御性醫(yī)療措施，以求避免糾紛和訴訟。例如，讓病人做多余的檢查、對(duì)高危病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診、故意選擇難度低的手術(shù)、放棄風(fēng)險(xiǎn)大但價(jià)值高的治療等。顯然，防御性醫(yī)療是一種隱形的“冷暴力”，使本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。在這場(chǎng)博弈中，醫(yī)生未必是贏家，但患者肯定是最大的輸家。

醫(yī)患是生命共同體，惟有信任，才能共贏。在醫(yī)療決策中，最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)，而是心靈默契?；颊叨嘁环中湃?，醫(yī)生就會(huì)多一分冒險(xiǎn)的勇氣；患者多一分懷疑，醫(yī)生就會(huì)多一分退避的顧慮。因此，如果想讓醫(yī)生為你冒險(xiǎn)，就請(qǐng)給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的理由吧！

來(lái)源：血管外科 吳斐

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