XX醫(yī)院嗎？貴院X科X病人X藥使用疑似不合理，請通知其主管醫(yī)師核實該患者用藥情況，如無異議，將對此不合理用藥情況進(jìn)行扣款。

這樣的對話，在新農(nóng)合監(jiān)管部門對定點醫(yī)院診療行為進(jìn)行事后審核時經(jīng)常出現(xiàn)。而如今，這種單純的事后審核將成為歷史。

9月1日起，河南省新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)將正式啟用，全新的審核系統(tǒng)將會給臨床診療行為帶來哪些影響？對醫(yī)院新農(nóng)合審核及病歷申訴工作帶來哪些新的內(nèi)容？今天鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院農(nóng)合辦帶領(lǐng)你揭開智能審核系統(tǒng)的神秘面紗。

什么是智能審核系統(tǒng)

新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)是對臨床診療行為進(jìn)行實時監(jiān)管的智能審核系統(tǒng)，由管理端審核系統(tǒng)和醫(yī)院端控制系統(tǒng)組成。

1、管理端審核系統(tǒng)

在省新農(nóng)合信息平臺建立參合人員醫(yī)療費(fèi)用信息數(shù)據(jù)庫（以下簡稱“省級庫”），各級醫(yī)院新農(nóng)合門診及住院費(fèi)用信息全部實時上傳到省級庫。

2、醫(yī)院端控制系統(tǒng)

在開發(fā)建設(shè)管理端智能審核系統(tǒng)時，同步建立醫(yī)院端控制系統(tǒng)，將審核規(guī)則嵌入醫(yī)院管理系統(tǒng)，使臨床醫(yī)生在開具醫(yī)囑時做到事前提醒，醫(yī)院農(nóng)合辦在治療過程中做到事中干預(yù)，避免不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。

智能審核系統(tǒng)的上線對新農(nóng)合審核工作有何影響

以前在新農(nóng)合資金的監(jiān)管上，以“事后審核”為主——病人報銷過后，監(jiān)管部門對醫(yī)院提供的病人資料進(jìn)行審核。智能審核系統(tǒng)把這種“事后審核”變成了“事前提醒、事中監(jiān)督和事后審核”。這就好比是給HIS系統(tǒng)裝了個電子眼，可以對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行適時的監(jiān)控，進(jìn)而預(yù)防過度醫(yī)療。醫(yī)生一旦開出新農(nóng)合目錄外用藥、或者重復(fù)檢查，系統(tǒng)都會反復(fù)警示，如果醫(yī)生繼續(xù)開具醫(yī)囑，這條信息就會被標(biāo)注，接受事中監(jiān)管和事后審核。

審核監(jiān)管程序有哪些

1、事前提醒

臨床醫(yī)生在為參合患者開具醫(yī)囑時，醫(yī)院端控制系統(tǒng)將實時審核醫(yī)囑內(nèi)容，并對涉嫌違規(guī)部分進(jìn)行即時反饋，提醒臨床醫(yī)生及時糾正。

2、事中干預(yù)

智能審核系統(tǒng)對參合患者在院期間發(fā)生的費(fèi)用信息進(jìn)行全面審核，并實時將其中涉嫌違規(guī)內(nèi)容反饋到醫(yī)院，復(fù)審確認(rèn)后及時通知相關(guān)科室及臨床醫(yī)生糾正或停止違規(guī)行為。

院內(nèi)專家審核病歷

3、事后審核

智能審核系統(tǒng)對醫(yī)院已發(fā)生的參合人員醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行自動審核，并將審核結(jié)果反饋到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括大病保險監(jiān)管人員）對系統(tǒng)審核結(jié)果為可疑違規(guī)的進(jìn)行人工審核。

4、申訴反饋

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將智能審核系統(tǒng)審核結(jié)果為明確違規(guī)及人工審核后仍涉嫌違規(guī)的費(fèi)用信息發(fā)送審核回執(zhí)至定點醫(yī)院；定點醫(yī)院調(diào)查核實后，10天內(nèi)反饋申訴意見及相關(guān)依據(jù)，經(jīng)雙方充分溝通后，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終確認(rèn)審核結(jié)果。

5、違規(guī)處理

統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將最終確認(rèn)的審核結(jié)果發(fā)送至醫(yī)院，在下一個結(jié)算期內(nèi)拒付相關(guān)費(fèi)用，并按規(guī)定對違規(guī)行為較嚴(yán)重的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提出處理意見。

新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)的開通，是落實新農(nóng)合政策監(jiān)管年活動的重大舉措，利用“大數(shù)據(jù)”進(jìn)行精細(xì)化監(jiān)管，避免了日常醫(yī)療行為中違規(guī)用藥、違規(guī)治療、違規(guī)檢查、違規(guī)收費(fèi)等情況的發(fā)生，使醫(yī)院、患者、新農(nóng)合醫(yī)保三方受益。

來源：農(nóng)合辦  韓田

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