清晨時(shí)段的血壓異常升高與心腦血管事件密切相關(guān)，把清晨血壓作為一個(gè)切入點(diǎn)和突破口，對(duì)于提高高血壓整體管理水平至關(guān)重要。對(duì)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，控制好清晨血壓也就意味著控制好了全天24小時(shí)的血壓；通過(guò)監(jiān)測(cè)清晨服藥前血壓，可以很好地判斷患者的降壓治療方案是否能夠真正控制24小時(shí)血壓。

概念：何謂血壓的“晨峰現(xiàn)象”

人體血壓一天24小時(shí)的波動(dòng)雖然不是“驚心動(dòng)魄”地激烈變化，但也有著“兩峰一谷”現(xiàn)象：兩次高峰分別出現(xiàn)在清晨 6:00-10:00和下午 16:00-18:00，而且前者高于后者；而“山谷”則在凌晨 2:00-4:00出現(xiàn)，總體來(lái)說(shuō)是呈白晝升高、夜間降低的趨勢(shì)(夜間血壓比白天血壓平均值10%-20%)，我們稱此變化趨勢(shì)形成的曲線為“勺型曲線”。夜間熟睡過(guò)程中血壓較低，而在清晨的幾個(gè)小時(shí)中血壓會(huì)明顯升高的現(xiàn)象，也被稱為“晨峰現(xiàn)象”。此現(xiàn)象是體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌在晝夜節(jié)律循環(huán)下共同作用的結(jié)果。

多項(xiàng)臨床薈萃分析顯示，無(wú)論是心梗事件還是卒中事件在清晨時(shí)段都有一個(gè)明顯的升高趨勢(shì)，約40%的心肌梗死和29%的心臟性猝死發(fā)生在清晨，此時(shí)段腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的3-4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)在7:00-9:00點(diǎn)間比其他的時(shí)段增加70%。我們稱之為心腦血管事件的“清晨風(fēng)險(xiǎn)”，所以作為心內(nèi)科醫(yī)師，我們不建議患者晨起后做劇烈的運(yùn)動(dòng)，而是建議運(yùn)動(dòng)時(shí)間改為下午4點(diǎn)-6點(diǎn)進(jìn)行。

策略：科學(xué)測(cè)量血壓

控制清晨血壓是有效進(jìn)行血壓管理，進(jìn)而降低心腦血管疾病的重點(diǎn)?？刂魄宄扛哐獕旱那疤崾前l(fā)現(xiàn)清晨高血壓，這就需要不但要有測(cè)量清晨血壓的意識(shí)，也要有科學(xué)的測(cè)量方法?？茖W(xué)測(cè)量清晨血壓，測(cè)量血壓要做好“4不1靜”，測(cè)量血壓前30分鐘，不吸煙、不喝茶及咖啡、不劇烈運(yùn)動(dòng)、排空膀胱不憋尿、靜坐休息5分鐘以上。具體操作要做到2松1平和2個(gè)1-2-3，第一測(cè)量時(shí)取坐位，背部挺直放松，手掌放松掌心朝上，上臂裸露與心臟處于同一水平。第二是綁，袖帶的松緊度以能伸進(jìn)一個(gè)手指為宜，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2~3橫指，緊貼著綁在被測(cè)者的上臂，第三是測(cè)，按壓開(kāi)始鍵進(jìn)行測(cè)量，每間隔1分鐘測(cè)1次，共測(cè)2~3次，取平均值作為最終血壓。

應(yīng)對(duì)：一般情況下盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓

如上所述，清晨是高血壓患者的魔鬼時(shí)間，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等都于清晨高發(fā)，而晨峰血壓與清晨心腦血管事件有著密切關(guān)聯(lián)。那么，如何才能夠減少“晨峰”時(shí)心腦血管惡性事件的發(fā)生，將死神阻擋于門外呢?

什么樣的降壓藥可24小時(shí)平穩(wěn)降壓

一般情況下選用起效和緩的降壓藥，（例如長(zhǎng)效的降壓藥如硝苯地平控釋片、氨氯地平等）能避免血壓劇烈波動(dòng)；每天只需1次服藥，即可有效平穩(wěn)控制血壓，避免多次服藥使血壓忽高忽低；即使偶爾漏服，也能有效控制血壓；

此外，為什么我們上面所述“一般情況”，因?yàn)橐⒁庹莆彰恳幻颊呔唧w血壓變化的具體趨勢(shì)，例如有的患者只是白天血壓高或者一天某一段時(shí)間血壓升高，對(duì)于這種情況，建議選用短效藥物。茫茫人海，高血壓者眾多，各有各的特點(diǎn)，包括“白大衣性高血壓”、“隱匿性高血壓”等情況的存在，所以降壓方案的選擇歸納起來(lái)四個(gè)字：因人而異。建議行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解患者在一天內(nèi)血壓的變化趨勢(shì)和特點(diǎn)，能夠?yàn)楦线m的降壓方案提供重要依據(jù)，而且可以評(píng)估降壓藥物的作用情況。

用藥原則

（1）小劑量起始：有助于觀察治療效果和控制不良反應(yīng)，因?yàn)槊糠N降壓藥物的起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間不同，可以避免出現(xiàn)用藥過(guò)量的情況。

（2）平穩(wěn)降壓：一般情況下建議使用長(zhǎng)效制劑，以有效控制全天血壓，更好地預(yù)防腦卒中和心肌梗死等心腦血管事件。

（3）聯(lián)合用藥：可以起到互補(bǔ)的作用，舉一個(gè)例子大家就好明白：XX地平類藥物（如硝苯地平）作用強(qiáng)、起效快，但常見(jiàn)副作用為反射性心率增快，而美托洛爾或比索洛爾等藥物降壓作用弱，但有降低心率的作用，兩者聯(lián)合既能有效降壓，又能避免心率增快，可謂“珠聯(lián)璧合”。

（4）個(gè)體化：有句話叫“好看的皮囊千篇一律，有趣的靈魂萬(wàn)里挑一”，什么意思？教科書(shū)也好，指南也好，降壓原則基本類似，但病人的情況卻是多種多樣，例如:不同年齡、不同性別、不同種族、不同地區(qū)、不同的基礎(chǔ)疾病、不同的禁忌癥等等，這都需要臨床醫(yī)師考量，如果有人住過(guò)院時(shí)留意過(guò)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，幾個(gè)人一個(gè)病房，也許所患疾病相同，但用藥卻不完全相同，就是這個(gè)道理。

接受藥物降壓治療時(shí)注意要點(diǎn)

1、降壓不宜過(guò)快過(guò)低，以避免心腦腎等臟器供血不足的加重

2、嚴(yán)遵醫(yī)囑，不要自己隨便換藥、加藥或突然停藥

3、降壓藥需終身服用，要堅(jiān)持服藥，以維持血壓平穩(wěn)

4、保持良好的生活習(xí)慣，避免其他因素影響（如大量飲酒等)，以提高療效

走出降壓治療的誤區(qū)

1、不愿意服藥

2、不難受不吃藥

3、不按照醫(yī)囑服藥

4、血壓降得越快、越低越好

5、靠輸液治療高血壓

6、過(guò)分關(guān)注血壓數(shù)值和精神緊張

堅(jiān)持健康的生活方式

健康的生活方式和合理應(yīng)用降壓藥是治療高血壓的重要方法，二者缺一不可。

飲食口訣:

?半斤牛奶二兩肉，一斤蔬菜八兩谷。一個(gè)雞蛋五克鹽，水果綠茶享清福。不抽香煙少喝酒，樂(lè)觀開(kāi)朗心無(wú)憂。每天早上跑跑步，保你腰帶不變粗。

?“五不過(guò)”

1.食物不過(guò)咸：限鹽

2.食物不過(guò)甜：限糖

3.食物不過(guò)膩：限制脂肪過(guò)高的食品

4.食物不過(guò)辛：限制飲酒

5.食物不過(guò)苦：過(guò)食可致食欲不振

減輕體重適量運(yùn)動(dòng)

減輕體重和增加體力活動(dòng)是預(yù)防和控制高血壓的有效措施?？蛇x擇步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操等有氧代謝運(yùn)動(dòng)。

教育患者注意生活細(xì)節(jié)  起床后，要先在床上坐一會(huì)兒，再下床活動(dòng)；起床5分鐘內(nèi)就吃藥，空腹吃藥不會(huì)影響藥效或者對(duì)胃造成傷害；定時(shí)測(cè)血壓(在早上起床后5分鐘內(nèi)，服藥前測(cè)量)，如發(fā)現(xiàn)任何危險(xiǎn)訊號(hào)應(yīng)找醫(yī)生就診，及時(shí)調(diào)整。

來(lái)源：心血管內(nèi)科一病區(qū) 王慧平 顏文華

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