靜脈治療是臨床最常用的治療手段之一，在疾病預防、治療過程中發(fā)揮著不可代替的作用。隨著靜脈輸液導管，如經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)、輸液港、中長導管等在臨床使用中的日益普遍，導管相關靜脈血栓形成(CRT)作為其常見并發(fā)癥日益受到臨床重視。這種并發(fā)癥不僅影響靜脈導管的功能及治療效果，甚至危及患者生命安全。但是，如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，導管相關性靜脈血栓也沒有那么可怕，或許還能繼續(xù)保留導管。

李先生因需要長期輸液治療，在右上臂行PICC，一月后李先生留置PICC管的上肢肘靜脈處感到腫痛。李先生PICC管留置在上臂（貴要靜脈），而肘正中靜脈有明顯擴張，略有發(fā)紅。

進一步觀察發(fā)現(xiàn)，將兩上肢放在一起進行比較，可見右前臂較左前臂略顯腫脹。據(jù)了解，張爺爺右上肢淺靜脈曾輸注過化療藥物（氟尿嘧啶）后出現(xiàn)靜脈炎，后續(xù)化療經(jīng)PICC管輸注。醫(yī)囑予右上肢血管彩超檢查。報告為: 右側上肢靜脈中下段血栓形成。后來完善相關檢查，請血管外科會診，予抗凝治療等。患者前臂腫痛癥狀緩解，不久出院。

1 留置導管為什么會發(fā)生血栓?

CVC/PICC置管后血栓形成的原因比較復雜，可能與下列因素有關：血管內(nèi)膜受損，促進血栓形成因子的釋放，并導致凝血因子的集結；導管固定不良；導管異位；導管末端不理想等有關。

2 PICC置管留在上臂，血栓為什么發(fā)生在中下段？

從血管解剖可見，上肢靜脈的走向，肘正中靜脈與貴要靜脈是相通的。

B超引導下PICC置管，通常選擇位于上臂內(nèi)側的貴要靜脈、肱靜脈和位于上臂外側的頭靜脈。該患者采用 B 超引導下在右上臂留置了PICC導管，其部位應該是選擇了貴要靜脈。當在上臂貴要靜脈留置了PICC導管，就有可能導致前臂靜脈的血流減慢，而之前化療引起的血管內(nèi)膜損傷等因素導致上肢的中下段發(fā)生血栓。

3 如何能夠早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓？

置管后靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)包括：

表淺靜脈血栓形成可出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、靜脈條索狀改變等臨床癥狀。

大靜脈內(nèi)的血栓在未完全阻塞前通常無臨床癥狀，故較難診斷；少數(shù)病例會最終徹底堵塞血管。

血栓部位的整個手臂、腋部、肩膀、胸部、后背、耳周、頜面部可出現(xiàn)下列癥狀：疼痛、顏色改變、肢體腫脹、皮溫改變、側枝靜脈擴張、液體自穿刺點處會漏、麻痹或刺麻感；頸內(nèi)靜脈血栓形成可出現(xiàn)神經(jīng)學方面的表現(xiàn)或癥狀：如頭痛、視覺紊亂、視盤水腫、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作等。

血管B超或血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)血栓形成，經(jīng)彩色多普勒或數(shù)字減影血管造影、CT和MRI等影像學檢查可確診。

4 導管相關性靜脈血栓如何處理

1、有癥狀血栓，應根據(jù)治療對導管的依賴程度、重新建立靜脈通路的可能性及血栓的進展等情況，綜合考慮保留或選擇拔管時機。目前公認的拔管指征包括治療結束不需要該導管、導管功能喪失、導管位置異常、合并導管相關性血流感染。

2、無癥狀、主訴及客觀體征，單純影像檢查發(fā)現(xiàn)的血栓，不建議采取抗凝、拔管等處理措施。

3、確需拔除導管時，應根據(jù)血栓發(fā)生情況，先進行常規(guī)抗凝治療，并在拔除前進行超聲篩查血栓。

4、保留導管者應遵醫(yī)囑進行藥物治療及物理療法，并連續(xù)監(jiān)測干預效果。

5 導管相關性靜脈血栓如何預防？

1、可采取物理預防措施減少血栓形成，在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預防血栓。鼓勵患者置入導管的肢體進行早期活動，可進行正常日常活動和輕微的肢體鍛煉以及補充足夠的水分。

2、穿刺和維護時應嚴格遵守無菌操作原則，減少中心靜脈置管感染機率。

3、在進行PORT置入時，推薦在B超引導下聯(lián)合改良賽丁格技術進行穿刺。超聲引導下置管，可提高一次性穿刺成功率，避免反復穿刺，減少靜脈內(nèi)膜損傷；B超聯(lián)合改良賽丁格技術置管，以降低靜脈血栓發(fā)生率。

來源：血管外科  鄭浩哲 王廣華

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