心肌損傷6大標志物最全解讀

   心肌損傷標志物定義:心肌損傷發(fā)病 6~9 小時候，血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高標志物。

心肌損傷標志物分類及測定

   反應心肌缺血損傷的主要生物化學標志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清乳酸脫氫酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等。

1．血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

   天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富。紅細胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會使測定結(jié)果升高。

（1）參考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶聯(lián)速率法。

（2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發(fā)生后6～12小時升高，24～48小時達峰值，持續(xù)5天或1周，隨后降低。因為AST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。

2．血清乳酸脫氫酶及其同工酶

   乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的關(guān)鍵酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細胞、血小板等組織細胞的胞質(zhì)和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）參考值：

①乳酸脫氫酶：丙酮酸為底物時，200～380U/L；乳酸為底物時，109～245U/L。

②LD1為28.4%±5.3%，LD2為41.0%±5.0%，LD3為19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5為4.6%±3.0%。

乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法測定。

（2）臨床意義：發(fā)生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質(zhì)內(nèi)物質(zhì)外漏到細胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8～12小時開始升高，48～72小時達高峰，7～12天恢復正常。連續(xù)測定乳酸脫氫酶，對于就診較遲，肌酸激酶已恢復正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價值。

3．血清肌酸激酶

   肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細胞質(zhì)和線粒體。

（1）參考值：酶偶聯(lián)法或連續(xù)監(jiān)測法，男性38～174U/L，女性26～140U/L；肌酸顯色法，男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死發(fā)病后3～8小時即明顯升高，10～36小時達高峰，3～4日恢復正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應除外心肌小范圍損傷及心內(nèi)膜下梗死等情況。

②病毒性心肌炎時，肌酸激酶明顯升高。

③多發(fā)性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術(shù)和術(shù)后、肌內(nèi)注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

   CK是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心?。?，CK-MM（分布在骨骼?。?。

（1）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法，CK-MM 94%～96%，CK-MB<5%，CK-BB極少。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死發(fā)病2小時后增高，9～30小時達高峰，2～3日恢復正常。CK-MB對急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優(yōu)于肌酸激酶。急性心肌梗死發(fā)病后CK-MB持續(xù)處于高水平，說明心肌梗死在繼續(xù)；若下降后又升高，提示原梗死部位在擴展或又有新的梗死出現(xiàn)。

②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、心臟手術(shù)、冠狀動脈造影也有CK-MB的升高。

③肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內(nèi)注射等，CK-MB也可輕微升高。

5．心肌肌鈣蛋白

   心肌肌鈣蛋白存在于心肌細胞的細肌絲上，僅3%～6%存在于肌細胞胞質(zhì)中。鈣蛋白是由3個亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標志物，它們出現(xiàn)早，最早可在癥狀發(fā)作后2小時出現(xiàn)。

（1）參考值：采用酶聯(lián)免疫吸附法，心肌肌鈣蛋白T正常范圍是0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L為臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I正常范圍是0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L為臨界值。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時開始升高，10～24小時達高峰，10～15日恢復正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時開始升高，14～20小時達高峰，5～7日恢復正常。

②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判斷。

6．肌紅蛋白

   肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對分子量小，且存在于胞質(zhì)內(nèi)，故在肌肉損傷時出現(xiàn)較早。

（1）參考值：采用酶聯(lián)免疫吸附法，50～85μg/L；放射免疫分析法，6～85μg/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發(fā)病后0.5～2小時即可升高，5～12小時達高峰，18～30個小時恢復正常。

②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時肌紅蛋白也增高。

?綜合比較

對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強；TNT 和TNI 出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性則6小時后應再復查，其缺點是持續(xù)時間可長達10～14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷否有新的梗死不利。CK－MB雖不如TNT、TNI敏感，但對早期（< 4 小時）AMI 的診斷有較重要價值。

心肌血管標記物檢測

B型鈉尿肽(BNP)

1、由心室分泌；

2、心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌；

3、具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制交感神經(jīng)活性作用。

診斷心衰: BNP<100ng/L,心衰的可能性極小,其陰性預測值為90%,如果BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預測值為90%。

BNP在100~400pg/mL之間還應考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。

                                                       來源：醫(yī)學之聲