71歲的張老爺子是一名新鄉(xiāng)的退休老干部，近2年來自覺右下肢逐漸無力，行走二、三百米后總是想歇歇，因總有“人老先老腿”的觀念作怪，也沒當(dāng)回事兒，就一直拖著沒去醫(yī)院看。

而最近，老爺子右下肢癥狀有所加重，連100米都走不到了，這才重視起來，聽熟人說可能是“腰椎的問題”，連忙跑到醫(yī)院掃了個(gè)腰椎SCT。1天后，結(jié)果出來了，果不其然，腰椎間盤確實(shí)有輕微的問題，更為嚴(yán)重的是，腰椎前方的腹主動(dòng)脈查出了大毛病，可能是腹主動(dòng)脈瘤！當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議老爺子盡快做個(gè)腹部CTA，結(jié)果讓大家都大吃一驚，腹主動(dòng)脈像一顆巨大的“紅薯”一樣，瘤體上方的右腎動(dòng)脈重度狹窄，而下方的雙側(cè)髂股動(dòng)脈堵塞，這才導(dǎo)致了張老爺子下肢缺血從而引起了間歇性跛行癥狀。面對(duì)CTA結(jié)果，老爺子這才告訴大家，早在5年前他就覺得肚子里有個(gè)東西一直跳來跳去的，也不影響吃，也不影響喝的，慢慢也就習(xí)慣了。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生覺得此事風(fēng)險(xiǎn)巨大，治療難度較大，就讓他盡快轉(zhuǎn)往鄭州進(jìn)一步治療。經(jīng)多方打聽和比較，張老爺子和家人最終選擇了省內(nèi)知名?？啤嵵荽髮W(xué)五附院血管外科，并專程來找學(xué)科帶頭人王兵教授看病。

術(shù)前CTA

王兵教授接診后非常重視，由于患者病情較為復(fù)雜，當(dāng)天就讓崔文軍副主任組織了課內(nèi)的病例討論。王兵教授分析道，這是一個(gè)腹主動(dòng)脈瘤合并腎動(dòng)脈狹窄、雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病例，同時(shí)存在了血管外科的兩個(gè)常見的病變——擴(kuò)張和狹窄，且病變均發(fā)展到了極致，同時(shí)出現(xiàn)了巨大的腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和動(dòng)脈的狹窄、閉塞的情況，治療難度較大。一方面，傳統(tǒng)的外科開刀對(duì)于一個(gè)70多歲的老年人風(fēng)險(xiǎn)巨大，所以優(yōu)先進(jìn)行腔內(nèi)治療。而另一方面，患者的解剖條件較差，行腔內(nèi)治療存在一定的阻礙條件。首先是雙髂股動(dòng)脈均存在閉塞病變，腹主動(dòng)脈支架的輸送通路受阻，所以，需要打通雙側(cè)髂股動(dòng)脈，建立通道，但這種老年人的閉塞性病變開通存在一定的不確定因素，如不能順利開通則需要另辟蹊徑。其次，腹主動(dòng)脈瘤上方的左腎動(dòng)脈距離瘤體太近，不能形成寬裕的支架錨定區(qū)，如錨定不良導(dǎo)致支架脫落則手術(shù)失敗，故需要采用特殊的方法延長(zhǎng)錨定區(qū)。經(jīng)過精心、細(xì)致的測(cè)量和討論，最終的手術(shù)方式得以確定，手術(shù)如期開展。

王兵教授在術(shù)中（左二）

王兵教授首先經(jīng)過左肱動(dòng)脈穿刺在腹主動(dòng)脈起始部造影明確了瘤體的情況，并在術(shù)中進(jìn)行精確的二次測(cè)量。經(jīng)過該通路首先在右腎動(dòng)脈起始部置入了一枚支架，解決了右腎動(dòng)脈狹窄的問題，再將導(dǎo)管、導(dǎo)絲選入左腎動(dòng)脈備用。于雙股部切口游離雙股動(dòng)脈，嘗試開通雙髂動(dòng)脈，右側(cè)很快被開通建立通路，但左側(cè)由于動(dòng)脈硬化過重不能開通，支架不能被輸送，手術(shù)遇到了較大困難。王兵教授很快拿出了備用的方案，即將原腹主動(dòng)脈分腿支架改為單邊支架，由已開通的右側(cè)股動(dòng)脈輸入，然后做股-股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流，以保證左下肢的血供。方案順利實(shí)施，腹主動(dòng)脈支架順利到位釋放，接著，通過上方的導(dǎo)絲、導(dǎo)管在左腎動(dòng)脈中放置了一枚煙囪支架，保證了左腎動(dòng)脈的供血，同時(shí)增大了錨定區(qū)的長(zhǎng)度。最后的造影顯示雙腎動(dòng)脈支架通暢，腹主動(dòng)脈支架位置、形態(tài)良好，動(dòng)脈瘤隔絕良好，無內(nèi)漏發(fā)生，股-股人工血管通暢良好，雙下肢血供良好，手術(shù)圓滿結(jié)束。在血管外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心呵護(hù)下，張老爺子很快恢復(fù)了健康。

術(shù)中支架釋放后造影顯示支架隔絕良好，各分支動(dòng)脈通暢

股-股轉(zhuǎn)流的人工血管通暢

王兵教授事后談到，腹主動(dòng)脈瘤樣病變合并腎動(dòng)脈、雙下肢狹窄閉塞性病變其實(shí)并不少見，因?yàn)樗鼈兌际情L(zhǎng)期動(dòng)脈硬化的結(jié)果，一旦出現(xiàn)了聯(lián)合病變則會(huì)大大增加治療難度，術(shù)前正確治療策略的制定和術(shù)中良好的隨機(jī)應(yīng)變能力是治療成功的關(guān)鍵。雖然治療這么復(fù)雜的病例會(huì)帶來很大的成就感，但還是希望此類病變能在早期得到有效地處理，所以仍然強(qiáng)調(diào)相關(guān)疾病的普查和體檢工作，讓疾病盡可能地消滅在萌芽之中。

來源：血管外科 安乾

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