01情景一  醫(yī)防融合

“喂！您好，這里是福華街公共衛(wèi)生科，我是家庭醫(yī)生......”。連線(xiàn)的是位老奶奶，她說(shuō)自己一個(gè)人在家，腳流血了，自己處理不了。家庭醫(yī)生上門(mén)檢查后，發(fā)現(xiàn)老太太的腳發(fā)黑，屬于糖尿病足，有可能已經(jīng)完全壞死，需要立即上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的護(hù)士楊云鵬，值班周勇醫(yī)生，聯(lián)系辦公室協(xié)調(diào)車(chē)輛，為老人開(kāi)通綠色通道，安排床位，急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科。此時(shí)，天下著小雨，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為老人提著行李，攙扶上急救車(chē)，并與專(zhuān)科醫(yī)生交接老人病情。雨聲、急救轉(zhuǎn)運(yùn)鈴聲就這么進(jìn)行著......

這就是鄭州大學(xué)五附院福華街分院（鄭州市福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中心”）執(zhí)行的分級(jí)診療制度。該中心攜手家庭醫(yī)生簽約、公共衛(wèi)生、健康管理形成醫(yī)防融合服務(wù)。注重全科和專(zhuān)科的協(xié)作，促進(jìn)基層醫(yī)防融合，增強(qiáng)家庭簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。利用面診、電話(huà)隨訪、互聯(lián)網(wǎng)、義診等服務(wù)模式，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等相關(guān)信息，真正實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上、線(xiàn)下為居民提供健康咨詢(xún)、慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

02情景二  全生命周期康復(fù)“一體化”

“記得那是2020年冬天，41歲的劉女士第一次來(lái)社區(qū)做治療。當(dāng)時(shí)她是父親攙扶著過(guò)來(lái)的，因?yàn)樽沲钻P(guān)節(jié)骨折術(shù)后，需要康復(fù)治療?！编嵵菔懈ＨA街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任、康復(fù)科主任辛瑤瑤說(shuō)到，“來(lái)的時(shí)候她說(shuō)，自己是個(gè)大學(xué)教授，如果足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利索，對(duì)生活、教學(xué)工作都會(huì)受到很大的影響。她顯得極其焦慮。針對(duì)她的個(gè)人情況與疾病發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后規(guī)律，我們?yōu)樗贫恕耙粚?duì)一”個(gè)性化治療與照護(hù)方案。其中，包括身體體態(tài)評(píng)定、肌力評(píng)定、感覺(jué)評(píng)定、協(xié)調(diào)評(píng)定、心肺評(píng)估、血管評(píng)定等，以及與之相對(duì)應(yīng)的身體各個(gè)部位與整體的康復(fù)功能訓(xùn)練技術(shù)，滿(mǎn)足患者針對(duì)康復(fù)治療的需求”。兩周后，經(jīng)過(guò)康復(fù)團(tuán)隊(duì)與劉女士共同的努力下，足踝關(guān)節(jié)基本上完全康復(fù)。她很開(kāi)心，對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)水平也有了新的認(rèn)知。

據(jù)了解，這位劉女士在最近送了錦旗給康復(fù)科，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)骨裂，再次住進(jìn)了基層社區(qū)醫(yī)院。不同的是此次軟組織損傷比較明顯，經(jīng)過(guò)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的鼓勵(lì)與診療，現(xiàn)已康復(fù)出院。辛瑤瑤主任說(shuō)道：“劉女士的一家，從小到老，都是她的患者，在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行不同性質(zhì)的康復(fù)治療，并取得相對(duì)程度的好轉(zhuǎn)。”

目前，中心不斷組建多學(xué)科綜合診療團(tuán)隊(duì)，為患者制定個(gè)性化治療與照護(hù)方案，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，保證“一老一小一壯年”無(wú)論在機(jī)構(gòu)還是居家都能便捷享受高品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。以實(shí)現(xiàn)從三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)居家健康全生命周期的整體性同質(zhì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。此舉正是響應(yīng)國(guó)家“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”分級(jí)診療服務(wù)的號(hào)召。

03情景三  產(chǎn)后訪視公共衛(wèi)生服務(wù)

夏秋季節(jié)很多新生兒陸續(xù)出生，對(duì)于每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)都是欣喜萬(wàn)分。但由于寶寶太小，初產(chǎn)婦對(duì)育兒知識(shí)空缺，就造成了眾多寶爸寶媽手足無(wú)措的現(xiàn)象。

中心兒童保健科韓衛(wèi)平與圍產(chǎn)保健科高艷老師，此時(shí)正進(jìn)行著產(chǎn)后訪視......“早上才聽(tīng)說(shuō)自己居區(qū)附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)期提供免費(fèi)上門(mén)產(chǎn)后訪視服務(wù)，專(zhuān)門(mén)是針對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的，正想咨詢(xún)你們呢，這會(huì)都到家啦?！币晃怀醍a(chǎn)婦說(shuō)著。

韓衛(wèi)平老師通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)和檢查，為寶寶進(jìn)行臍帶消毒與黃疸檢測(cè)。高艷老師則針對(duì)寶媽與寶寶的健康狀況進(jìn)行深度了解，并對(duì)訪視中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予健康指導(dǎo)。  “推行產(chǎn)后上門(mén)訪視，就是對(duì)產(chǎn)婦、小孩子來(lái)說(shuō)是有好處的。為什么以前的小孩那么多破傷風(fēng)，就是因?yàn)槎悄氉o(hù)理不好，肚臍容易受到感染了。如果通過(guò)上門(mén)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的產(chǎn)后訪視給予家長(zhǎng)正確指導(dǎo)，正確地護(hù)理小孩，那么這些方面的意外會(huì)減少?！备咂G老師說(shuō)道。

目前，還是有很多老百姓不了解、不配合、也不愿意接受產(chǎn)后訪視。產(chǎn)后訪視”是產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和兒童系統(tǒng)管理的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)褥期婦女和新生兒屬于脆弱或高危人群，在此期間存在一些生理、心理健康問(wèn)題或喂養(yǎng)、照護(hù)問(wèn)題。在新手爸媽需要幫助時(shí)，由社區(qū)醫(yī)院在分娩出院后7天內(nèi)進(jìn)行第一次家訪，產(chǎn)后28-30天進(jìn)行第二次家訪，從而使產(chǎn)婦和新生兒能夠平穩(wěn)、健康地度過(guò)特殊時(shí)期。

04情景四  全鏈?zhǔn)健敝腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

這位老爺子曾被評(píng)為河南省優(yōu)秀科技工作者，全國(guó)離休干部先進(jìn)個(gè)人等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，被科技日?qǐng)?bào)稱(chēng)為“老科技”，夫婦二人都是科技工作者，為國(guó)家科技奉獻(xiàn)半生。

1年前，紅腫部位較前蔓延，雙腳，雙下肢均出現(xiàn)紅腫，局部皮溫偏高，伴疼痛不適，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情緩解后入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，他總說(shuō)：“自入住后，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的就醫(yī)環(huán)境非常的便利，每天有各種娛樂(lè)活動(dòng)，老人們一點(diǎn)也不孤單。每天除了醫(yī)生查房外，配有護(hù)理員一對(duì)一照看，有什么健康問(wèn)題隨時(shí)可以得到解決，不用往返醫(yī)院來(lái)回折騰，我和老伴這樣的老人，住在這里，最是適合不過(guò)了。”

有次護(hù)士張可可為老人進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，老爺子對(duì)她說(shuō)："我只是腿壞了，可是頭腦一點(diǎn)沒(méi)壞，我知道誰(shuí)對(duì)我好！"為了表示感謝，親自編寫(xiě)錦旗內(nèi)容，將所有醫(yī)護(hù)人員編成了一首詩(shī)，以錦旗致謝。中心護(hù)士長(zhǎng)李曉晨說(shuō)道：“每次去查房，老爺子都會(huì)拉著我們的手說(shuō)：大家都是勞動(dòng)模范!”

這就是以“服務(wù)是基礎(chǔ)、醫(yī)療是保障、康復(fù)是支撐”為理念“的全鏈?zhǔn)健敝腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的充分體現(xiàn)。充分利用三甲綜合醫(yī)院專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，將老年、康復(fù)、全科醫(yī)學(xué)等力量下沉社區(qū)醫(yī)院，借助互聯(lián)網(wǎng)及信息化，構(gòu)建智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)云平臺(tái)體系，為老人們提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、健康管理與生活照護(hù)等多位一體的“主動(dòng)式居家養(yǎng)老”服務(wù)。

作為國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（醫(yī)養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)）“智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣示范基地”，該中心發(fā)揮鄭州大學(xué)五附院康養(yǎng)資源優(yōu)勢(shì)的引領(lǐng)、下沉作用，統(tǒng)籌“全鏈?zhǔn)健贬t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的規(guī)劃布局、資源整合、服務(wù)銜接，夯實(shí)福華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心（大中心）與社區(qū)嵌入式老年綜合服務(wù)中心（小中心），挖掘養(yǎng)老機(jī)構(gòu)潛力，為“養(yǎng)”保障、健康賦能，形成鄭州大學(xué)五附院五附院牽頭，福華街道網(wǎng)格長(zhǎng)、社區(qū)公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)、養(yǎng)老服務(wù)管理員等共同參與的協(xié)同管理機(jī)制。

中心按照醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)、居家“一體化”運(yùn)行、連續(xù)化服務(wù)的模式，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化手段鏈接醫(yī)養(yǎng)資源，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、養(yǎng)老照護(hù)資源進(jìn)社區(qū)家庭，做實(shí)“全鏈?zhǔn)健敝腔坩t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為轄區(qū)老年人提供全過(guò)程健康養(yǎng)老服務(wù)。

來(lái)源：社區(qū)工作部  劉濱

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