老大難，老大難，老大發(fā)話就不難！在中國，無論多難的事，只要一把手拍板督辦就不難。這句話所折射的現(xiàn)實內(nèi)涵是：在我國的官方體制中，一把手是絕對的領(lǐng)導(dǎo)核心，凡事只要主要領(lǐng)導(dǎo)重視了，工作落實起來就會順利得多。

近日，習(xí)大大在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出了：把分級診療作為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。而在排序上，分級診療制度更是位列于現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管四項制度之首，一起被并稱為我國五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。這一醫(yī)改重大定調(diào)，預(yù)示著步履維艱、多方觀望、褒獎不一的分級診療真正落地！

上千家三甲醫(yī)院迎大考

分級診療意味著利益格局調(diào)整，對醫(yī)療行業(yè)的沖擊前所未有，特別是對三甲醫(yī)院的沖擊，將使三甲醫(yī)院不得不重新考慮生存與發(fā)展這個大問題。而聯(lián)系近期國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點工作的通知》，將在全國二百七十個城市試點推進(jìn)落實分級診療，保守估計將涉及上千家三甲醫(yī)院。（關(guān)注三甲傳真后，在留言欄回復(fù)試點，可查看試點城市）

分級診療制度的核心在于建立公平合理有序的就醫(yī)新秩序，改變大醫(yī)院人潮洶涌、小醫(yī)院門可羅雀局面，最終使不同級別的醫(yī)療資源發(fā)揮應(yīng)有的作用。但隨著分級診療逐步構(gòu)建到位，醫(yī)療這塊大蛋糕也勢必被重新劃分，利益格局必將重新洗牌，這勢必將是一場與每名醫(yī)護(hù)人員的利益息息相關(guān)的破與立！

三甲醫(yī)院病人會減少

據(jù)統(tǒng)計，有百分之六十的病人完全沒有必要到三甲醫(yī)院就診，而在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就可以解決?；蛘邠Q句話說，三甲醫(yī)院不應(yīng)該承擔(dān)二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的任務(wù)，而應(yīng)該把主要精力放在對疑難雜癥的救治上，放在科研工作上，引領(lǐng)推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。而分級診療的根本任務(wù)就是把三甲醫(yī)院這多出的百分之六十的病人分流走。

三甲醫(yī)院收入會下降

三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)收入主要由工資和獎金構(gòu)成。工資基于事業(yè)編制，與工齡、學(xué)歷有關(guān)，包括崗位工資、薪級工資和一些補貼。在醫(yī)護(hù)的整體收入中，工資部分占比約為四分之一。獎金則是由科室業(yè)績帶來的，與科室本身效益有關(guān)，占比卻是收入的大頭。

在醫(yī)療行業(yè)有一個不爭的事實：二級醫(yī)院、一級醫(yī)院收入相對較低，三甲醫(yī)院好一些。一線城市比二三線城市收入也要多一些。而三甲醫(yī)院之所以收入相對高一些，是用超負(fù)荷的門診量、低廉超強度勞動換來的。

分級診療一旦實施，三甲醫(yī)院的門診量、手術(shù)量也會隨之出現(xiàn)下降的趨勢，這將對三甲醫(yī)院、科室的效益、醫(yī)護(hù)的獎金產(chǎn)生直接影響。

如何彌補三甲醫(yī)院虧空

如果把三甲醫(yī)院百分之六十病人分流走，剩下百分之四十病人顯然養(yǎng)活不了現(xiàn)在的三甲醫(yī)院。那要如何彌補三甲醫(yī)院的虧空呢？

提高醫(yī)護(hù)人員待遇能彌補三甲醫(yī)院的虧空嗎？能否通過政府加大對三甲醫(yī)院的投入，尤其是提升對人力成本的財政投入，提高醫(yī)護(hù)人員的待遇？這一點顯然是不現(xiàn)實的。從目前的情況看，在新常態(tài)下，隨著國內(nèi)經(jīng)濟下行壓力加大，各地政府對公立醫(yī)院的投入只會減少，不會增加，這是由國情、社情決定的?；蛘呖梢哉f是有效投入，什么意思的呢？就是政府投入總量不變的情況下，對醫(yī)院的運行情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等進(jìn)行綜合考核，得分高者政府投入的就多，得分低者政府就投入的少。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格能彌補三甲醫(yī)院的虧空嗎？這條聽起來比較靠譜。但有兩個關(guān)鍵問題：一個是價格怎么調(diào)？是一刀切，還是根據(jù)不同級別的醫(yī)院采取差別化對待，拉大三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的價格差？另一個是價格調(diào)多少？從目前一些地方醫(yī)療服務(wù)價格改革情況看，調(diào)價不是漲價，而是有升有降。三甲醫(yī)院通過提升醫(yī)療服務(wù)價格去彌補流失掉的百分之六十的病人的收入，怕也是收效甚微的。

其實，三甲醫(yī)院唯一的出路只能是苦練內(nèi)功。病人資源重新被劃分，利益格局重新洗牌后。三甲醫(yī)院只有苦練內(nèi)功，打造在本地區(qū)、甚至是在全行業(yè)的強勢學(xué)科，才是唯一出路。分級診療實施后，一個沒有頂尖人才和優(yōu)勢技術(shù)作支撐的三甲醫(yī)院，很快就會被人們所遺忘，很快就會在這輪改革中被淹沒。

三甲醫(yī)院終將去向何方

我們不妨來做一個推論猜想：分級診療一旦構(gòu)建完成后，三甲醫(yī)院會去向何方呢？百分之六十的病人從三甲醫(yī)院被劃走后，在三甲醫(yī)院保持原有規(guī)模、人員不變的情況下，所面臨的首當(dāng)其沖的問題就是：勞動過剩。

按照市場經(jīng)濟規(guī)律，過剩就意味著淘汰。未來可能將會有一大批三甲醫(yī)院被政府砍掉，要么會就地取消，要么賣掉推向市場。因為換做全世界的任何一個政府，都沒有理由再背這個大包袱。而剩下的一些三甲醫(yī)院會在這場利益變革中頑強地生存下來，這不是因為政策的仁慈，而是因為這些醫(yī)院握有國內(nèi)或本地區(qū)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，擁有強勢領(lǐng)先的學(xué)科。

那么變革之下，醫(yī)護(hù)會去向何方？其實，稍加聯(lián)想近期關(guān)于公立醫(yī)院去編制化等一系列政策后，我們不難得出這樣一個結(jié)論：醫(yī)生、護(hù)士終有一天會完全解放，成為自由執(zhí)業(yè)人。而這一天，不會太久！

來源：三甲傳真

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