鄒大爺今年70有余，雖然患有冠心病、高血壓、腦梗塞等病史，但平時還能照顧自己，但8個月前突然出現(xiàn)的左腳疼痛、發(fā)涼，讓他只能徹底臥床。很快，鄒大爺?shù)淖竽_拇趾出現(xiàn)了潰瘍、壞死，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按左足感染，給予抗感染及清創(chuàng)換藥等治療，創(chuàng)面不僅沒愈合，拇趾壞死還逐漸加重，疼痛讓老漢夜不能寐。當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院的彩超檢查，明確了老漢的病因：雙側(cè)股淺動脈及左側(cè)腘動脈閉塞！可當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有專科，無法治療，便建議鄒大爺轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)五附院血管外科就診。

鄒大爺轉(zhuǎn)入血管外科后，鄭州大學(xué)五附院血管外科專家王兵教授高度重視，當(dāng)即指示主管醫(yī)師王穎主治醫(yī)師盡快完善下肢動脈CTA檢查（圖1），檢查結(jié)果顯示鄒大爺雙下肢動脈硬化閉塞癥，雙側(cè)股淺動脈長段閉塞，同時左側(cè)髂外動脈閉塞，缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致截肢風(fēng)險巨大，需盡早手術(shù)治療。雖為雙下肢病變，但目前患者左下肢癥狀突出，考慮到鄒大爺年齡較大，合并多發(fā)基礎(chǔ)疾病，同時手術(shù)治療，手術(shù)時間長，麻醉風(fēng)險大，與鄒大爺家屬溝通后擬先行處理左下肢病變。但不可規(guī)避的問題來了，鄒大爺家處農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件很一般，如果按照理想狀態(tài)去開通閉塞動脈，首選復(fù)合手術(shù)，即先行小切口取栓，將長段閉塞變?yōu)槎潭尾∽?，而后行腔?nèi)治療，狹窄或閉塞段行球囊擴張及支架置入，髂動脈及股動脈需分別置入支架，費用高達(dá)數(shù)萬元。這筆費用對于這樣一個家庭來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能承受的。但因為費用問題放棄治療，鄒大爺很快面臨的就是截肢，甚至是生命危險！這樣兩難的境地也是外科醫(yī)生經(jīng)常面對的問題。最終，王兵教授憑借自己多年來深厚的外科功底，決定放棄腔內(nèi)治療，行傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫手術(shù)，這樣既能打通閉塞動脈，又可避免置入支架。同時考慮到鄒大爺雙側(cè)股動脈閉塞，此次突發(fā)左下肢缺血癥狀，與髂動脈閉塞相關(guān)，所以本次手術(shù)以解決髂動脈閉塞為主，髂動脈打通后通過股深動脈的代償，同樣可以起到緩解癥狀的療效。

圖1

血管外科副主任崔文軍親自與鄒大爺家屬做術(shù)前溝通，通過畫圖詳細(xì)說明了此次的手術(shù)方式及可能存在的風(fēng)險，最終取得鄒大爺家屬的理解和贊同。手術(shù)由王兵教授親自操刀，通過腹膜后入路，在不干擾腸管的情況下，成功露出左側(cè)的髂動脈及股總動脈，但術(shù)中血管的情況還是出乎大家的意料，整個髂動脈都如骨頭般堅硬，沒有絲毫的彈性，大大增加了手術(shù)難度。最終，王兵教授憑借精湛的技術(shù)，在患者股總及髂外動脈行多個小切口（圖2），不僅取出了陳舊血栓（圖3），也完整剝脫了髂動脈增生的內(nèi)膜及斑塊（圖3）。分段小切口的目的，一方面可完整剝脫斑塊，最重要的是可以有效降低血管的再狹窄率，起到良好的遠(yuǎn)期通暢效果。術(shù)后當(dāng)天鄒大爺就感覺到自己的左腳沒有那么涼、那么疼了。第二天，王兵教授到病房樓查看鄒大爺術(shù)后恢復(fù)情況，鄒大爺緊緊握著王兵教授的手說：“謝謝王教授，讓我終于睡了個安穩(wěn)覺！”術(shù)后，在施敏護(hù)士長帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊精心護(hù)理下，目前鄒大爺康復(fù)良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

圖2圖3

雖然分段內(nèi)膜剝脫術(shù)與腔內(nèi)介入手術(shù)相比，存在創(chuàng)傷大，風(fēng)險大，并發(fā)癥相對多等不足，但作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，針對這類復(fù)雜病例，仍有其巨大的優(yōu)勢。作為傳統(tǒng)的外科科室，在不斷掌握新技術(shù)的同時，保持并發(fā)展傳統(tǒng)手術(shù)方式也是我們新一輩血管外科人應(yīng)該做到的。

科普

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）：指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。主要病因是動脈粥樣硬化，發(fā)病率隨年齡增長的上升，70歲以上人群的發(fā)病率在15%-20%，男性發(fā)病率略高于女性。主要危險因素有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸，其中疾病的嚴(yán)重程度與吸煙量成正相關(guān)，因此盡早戒煙對疾病的預(yù)后至關(guān)重要！依據(jù)下肢ASO的嚴(yán)重程度可選擇藥物治療或手術(shù)治療，藥物治療主要針對心血管危險因素的治療，如降脂、降壓、降糖、抗血小板或抗凝治療。手術(shù)治療又分為腔內(nèi)治療和旁路手術(shù)，旁路手術(shù)又分為解剖旁路和解剖外旁路，具體手術(shù)方式的選擇需依據(jù)患者病變的嚴(yán)重程度，解剖條件，全身情況及經(jīng)濟(jì)狀況，目前腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、與旁路手術(shù)相近的遠(yuǎn)期通暢率，已成為ASO病變的首選手術(shù)方式。而主髂動脈內(nèi)膜剝脫作為非常規(guī)的手術(shù)方式，是主髂動脈閉塞可以選擇的一個術(shù)式，優(yōu)點是能夠避免與移植物可能相關(guān)的感染及降低多種晚期并發(fā)癥，適用于較年輕及由于血管條件不適合腔內(nèi)治療或旁路術(shù)的患者。

來源：血管外科 王穎

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