什么是核素心肌灌注顯像？

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心血管疾病是全球致死率最高的疾病，而冠心?。ㄈ毖孕呐K?。┦瞧渲凶钪饕脑颉ｋS著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，冠心病的診斷方法不斷進(jìn)步。其中，心電圖檢查、有創(chuàng)性的冠狀動脈造影和無創(chuàng)冠脈CT（CTCA，CT血管造影術(shù)）檢查都是其中最主要的手段。心電圖檢查在臨床普及性上有很大優(yōu)勢，但在特異性和靈敏性上有一定的局限性（誤診率約48%，漏診率約20%）[1]，而被臨床視為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的冠脈造影和冠脈CT所關(guān)注的都是冠脈是否有狹窄（血管堵塞）而并非心肌是否缺血，但是，“冠脈狹窄 ≠ 心肌缺血”。

這是因?yàn)楣诿}就像枝葉繁茂的樹枝一樣，當(dāng)主干血管因狹窄而逐步閉塞時(shí)，旁邊的小血管（側(cè)支循環(huán)）就會逐漸地打開。只要側(cè)支循環(huán)建立良好，就可以保證心肌的血供而不發(fā)生缺血，患者也是安全的。反之，即使冠脈造影沒有看到明顯的狹窄，患者卻往往因微循環(huán)異?；蚬诿}痙攣或不穩(wěn)定斑塊的破裂而發(fā)生心肌梗死甚至猝死。

動圖

冠脈與心肌細(xì)胞的關(guān)系就如同一棵大樹，樹干和樹枝相當(dāng)于冠脈，樹葉相當(dāng)于心肌細(xì)胞。冠脈造影和冠脈CT是在看“樹枝”，看到的是冠脈血管病變的狹窄部位、范圍和程度；而心肌灌注顯像（Myocardial Perfusion Imaging）是在看“樹葉”，可以直觀地了解心肌的血流分布情況、心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)。

若“樹葉”茂盛安好，首選藥物保守治療為妥；若“樹葉”枯萎，才需要結(jié)合冠脈CT或冠脈造影找出病變“樹枝”，即“罪犯血管”，選擇適合的血運(yùn)重建術(shù)，如冠脈支架植入術(shù)（PCI）或冠脈搭橋手術(shù)（CABG）。

這也就不難理解，為什么在美國，MPI心肌灌注顯像被認(rèn)為是冠脈造影和PCI支架手術(shù)的把門人，如果支架術(shù)前沒有做過核素心肌關(guān)注顯像，患者的支架手術(shù)就無法獲得醫(yī)保報(bào)銷。

什么情況下建議去做心肌灌注顯像？

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1、指導(dǎo)是否需要支架植入或冠脈搭橋？

如前文所述，心肌功能檢查是血運(yùn)重建前的必要檢查！對于冠脈狹窄的患者，應(yīng)輔以心肌灌注顯像以判斷心肌是否缺血，有心肌缺血再上支架，而穩(wěn)定性心絞痛若無心肌缺血，吃藥控制即可。

美國ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛病人處置指南中指出，MPI可以作為判斷病人是否應(yīng)行冠脈造影和介入治療的“初篩者”（gatekeeper），從而使冠脈造影檢查結(jié)果為正常的比率降到最低，減少病人接受不必要的介入診斷和治療。

2、冠心病的輔助診斷

核素心肌灌注顯像(MPI)是國際公認(rèn)的診斷冠心病最可靠的無創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù),同時(shí)在對冠心病危險(xiǎn)進(jìn)行分層、指導(dǎo)臨床確定治療方案、評價(jià)療效及評估預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。

自2003年起，美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/美國核心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ASNC)就以指南形式把核素心肌灌注顯像列為冠心病診斷的一線檢查手段。

美國ACC/AHA指南推薦：可疑冠心病患者的診斷應(yīng)首選核素心肌灌注顯像，能運(yùn)動患者應(yīng)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，不能運(yùn)動、合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行腺苷或潘生丁負(fù)荷試驗(yàn)。

3、冠心病患者危險(xiǎn)分級

對冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，預(yù)測患者未來發(fā)生心臟事件（包括心肌梗死和心源性猝死）的危險(xiǎn)性。并且心臟病患者在接受非心臟手術(shù)之前進(jìn)行心肌灌注顯像，可預(yù)測患者在手術(shù)期發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)性。

美國ACC/AHA對急性心肌梗死病人的處置指南中提出，對LVEF、梗死灶的大小和心肌缺血程度進(jìn)行及時(shí)評估，可對預(yù)后的判斷提供重要信息。大量研究已充分證實(shí)了依據(jù)核素檢查對CAD進(jìn)行危險(xiǎn)度分層非常有效，這種危險(xiǎn)分層是對患者進(jìn)行預(yù)后判斷的基礎(chǔ)。

4、無癥狀心肌缺血患者的早期預(yù)防和診斷

近年來發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中有30% 以上的病人毫無癥狀，臨床稱之為無癥狀性心肌缺血（SMI，Silent Myocardial Ischemia）。SMI由于發(fā)病的隱匿性而常常易被忽略而漏診，因此防治SMI的關(guān)鍵在于早期診斷，進(jìn)而對預(yù)防急性心肌梗塞、猝死等CAD急性事件中有著重要意義。

目前，臨床上用于診斷SMI的檢查方法有常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖（Holter）、核素心肌灌注顯像和冠脈造影等。

根據(jù)國內(nèi)外的研究結(jié)果表明，核素心肌灌注顯像在無癥狀心肌缺血中的陽性檢出率高達(dá)87.5%，而Holter（動態(tài)心電圖檢查）與常規(guī)心電圖分別是77%、17%。冠脈造影為有創(chuàng)的檢查手段，且難以早期發(fā)現(xiàn)SMI。在心肌缺血引起的一系列病理生理連鎖反應(yīng)中，心肌灌注減低出現(xiàn)在心絞痛之前，也較ST段壓低更為常見，而且核素心肌灌注顯像可以直觀的顯示心肌有無缺血性損害及缺血是否可逆、缺血的部位及范圍等，其診斷的準(zhǔn)確性較為理想。

所以說，在無癥狀人群中，核素心肌灌注顯像具有非常高的篩查價(jià)值。

5、治療前后的療效評價(jià)及預(yù)后評估

在PCI或CABG手術(shù)前后進(jìn)行心肌灌注顯像，可評價(jià)術(shù)后心肌血供的恢復(fù)情況。

在PCI或CABG手術(shù)后定期進(jìn)行心肌灌注顯像，可早期診斷“再狹窄”的發(fā)生或出現(xiàn)新的病變。

最后，給大家分享我國和國外的幾個(gè)臨床數(shù)據(jù)：

在中國，13億人口，每年做PCI（支架術(shù)）的患者高達(dá)45萬多例，而接受核素心肌顯像的患者不到10萬例。

在美國，3億人口，每年核素心肌顯像多達(dá)1800多萬例，而CTA檢查只有33萬多例。[4]

在國外，心肌灌注顯像在缺血性心臟病診治中的作用已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，其在急性胸痛患者的急診處理以及冠心病、心肌梗死的診斷、處理、預(yù)后判斷中發(fā)揮了非常重要的作用，并且有效的節(jié)省了醫(yī)療開支。

我們相信，隨著醫(yī)療體系的不斷完善和臨床、患者對MPI認(rèn)知度的提升，心肌灌注顯像在國內(nèi)的應(yīng)用也必將越來越廣泛。

好的技術(shù)，普惠大眾，這是筆者的心愿。：）

最后的最后，再附上幾個(gè)常見問題Q&A

>>問題1：核素心肌灌注顯像要注射顯像劑嗎？

答：就像做CT要打造影劑類似，核素心肌灌注顯像前需要注射核素示蹤劑，國內(nèi)通常用的是Tc-99m標(biāo)記的MIBI，每6個(gè)小時(shí)衰減一半，對人體副作用很小。

>>問題2：核素心肌灌注顯像有輻射嗎？安全嗎？

答：有輻射，但屬于安全范圍內(nèi)。在美國，醫(yī)生跟心肌顯像的病人接觸是沒有任何防護(hù)的。對于病人而言，核醫(yī)學(xué)檢查使用的Tc-99核素每6個(gè)小時(shí)衰減一半，一般在患者體內(nèi)的有效半衰期最多為2-3個(gè)小時(shí)。眾所周知日常生活中來自各種射線的輻射無處不在：空氣、土壤、電視、電腦、手機(jī)、空中旅行等都會使我們受到一定劑量的輻射；原引美國Radiologyinfo.org數(shù)據(jù)，美國公眾平均每年受到的自然照射本底為3mSv/年。核素心肌顯像的輻射劑量約4-6mSv，冠脈CT回顧性掃描約10～25mSv，而前瞻性掃描可降至2mSv以下，冠脈造影的輻射劑量大約5-15mSv。

>>問題3：做了核素心肌灌注顯像就不需要做冠脈造影或冠脈CT等其它檢查了嗎？

答：否，任何一種檢查都不能完全取代其它的檢查，各有所長，優(yōu)勢互補(bǔ)[7]。如前文提到的，冠脈CT和冠脈造影在國內(nèi)有強(qiáng)大的應(yīng)用普及性，但對“細(xì)小分支”的診察有一定的局限性，核素心肌灌注顯像具備無創(chuàng)、高特異、高靈敏的優(yōu)勢，在冠心病的診斷、分級、指導(dǎo)治療方案、療效評估和預(yù)后方面是非常有價(jià)值的輔助影像手段。

>>問題4：在哪能做核素心肌灌注顯像？普通大醫(yī)院都能做嗎？

答：這項(xiàng)檢查一般在核醫(yī)學(xué)科完成，通常三級醫(yī)院都有核醫(yī)學(xué)科，一般有ECT室的醫(yī)院就可以做這項(xiàng)檢查。

>>問題5：做核素心肌灌注顯像有什么注意事項(xiàng)？

答：一般核醫(yī)學(xué)科的檢查都需要提前預(yù)約，指南推薦可疑冠心病患者應(yīng)首選運(yùn)動或藥物負(fù)荷心肌灌注顯像（Stress MPI）,一般要求檢查前至少停服β-受體阻滯劑24小時(shí)（如心得安、氨酰心安、倍他樂克等），有些病人第二天可能還需要再做一次靜息心肌灌注顯像。具體情況請?jiān)斪襻t(yī)囑：）

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳紅艷 ,心電圖、心臟彩超在冠心病診斷中的臨床價(jià)值分析, 《世界臨床醫(yī)學(xué)》2013年第6期；

[2] 楊敏福，何作祥等，運(yùn)動試驗(yàn)~99mTc-MIBI心肌灌注顯像正常在冠狀動脈造影確診的冠心病患者中的預(yù)后價(jià)值，《中華心血管病雜志》2004年32(1)；

[3] 王躍濤等，運(yùn)動-靜息心肌灌注顯像正常的疑診冠心病患者臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析，《中華核醫(yī)學(xué)雜志》2010, 30(5)

[4] Wayne Forrest, Imaging for Coronary Artery Disease on the Decline, 2015 RSNA

[5] Li J, Schindler, Zhang X, Impact of incomplete revascularization of coronary artery disease on long-term cardiac outcomes. Retrospective comparison of angiographic and myocardial perfusion imaging criteria for completeness. J Nucl Cardiol, 2015 Jun 3.

[6] Pamela S. Douglas, Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease, the New England Journal of Medicine, 2015 April 2.

[7] 李劍明，史蓉芳等，SPECT心肌灌注顯像與CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的互補(bǔ)價(jià)值,《中華臨床醫(yī)師雜志:電子版》, 2013, 7(1)

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