在鄭州大學(xué)五附院腎病內(nèi)科門診，經(jīng)常有患者帶著尿常規(guī)的化驗(yàn)單來就診，一進(jìn)診室的大門都會(huì)說

“大夫，快幫我看看我的單子，尿蛋白陽性，這礙事不礙事呀？”

“你這有可能得做一個(gè)腎穿刺活檢術(shù)”

“什么，就尿蛋白陽性，就得做腎穿刺了，能不能不做呀”

很多時(shí)候，患者對于自己不熟知的治療或操作技術(shù)會(huì)感到害怕，甚至恐懼，腎穿刺到底是一個(gè)什么東東？是一個(gè)怎樣的存在？今天讓鄭州大學(xué)五附院腎病內(nèi)科專家胡曉舟副主任醫(yī)師為你揭開“腎穿刺”的神秘面紗。

Q1：醫(yī)生，什么是腎穿刺活檢術(shù)呀？聽起來好怕怕呀！

腎穿刺活檢術(shù)全稱又叫腎臟活體組織檢查，是醫(yī)生在B超引導(dǎo)下用穿刺針從腎臟取下幾條腎組織（長約0.5cm-1.5cm），通過病理檢查，包括光鏡、免疫熒光、電鏡，對腎臟疾病作出正確、標(biāo)準(zhǔn)的診斷。

在腎臟病的治療過程中，腎穿刺已經(jīng)成為一項(xiàng)常規(guī)且重要的檢查，腎臟病理結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以說是腎科醫(yī)生的“火眼金睛”呀。

Q2：醫(yī)生，為什么要做腎穿刺呀？既然已經(jīng)診斷為腎臟病了，直接吃點(diǎn)藥不行么，為啥非得做穿刺呀？

腎臟病的種類很多，病因及發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，許多腎臟病的臨床表現(xiàn)與腎臟組織學(xué)改變并非完全一致，比如，腎病綜合征，臨床表現(xiàn)均為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥，但病理卻表現(xiàn)為微小病變、局灶節(jié)段腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生腎小球腎炎等多種改變，而且每種病理又可分為若干期，其治療方案及預(yù)后存在極大的差別。

概況來說，腎臟病理檢查的意義主要有：

1、明確診斷：尤其腎小球腎炎（也就是平常所說的腎炎），很多情況下臨床表現(xiàn)幾乎相同，而病理上卻相差甚遠(yuǎn)，通過腎穿刺可以明確不同的腎臟病理變化和病理類型，并結(jié)合臨床做出疾病的最終診斷。

2、指導(dǎo)治療：有些患者臨床表現(xiàn)相同，但病理類型不同，此時(shí)需根據(jù)不同的病理制定個(gè)體化的治療方案，若僅根據(jù)臨床表現(xiàn)治療，可能會(huì)造成一部分患者無效、延誤治療時(shí)機(jī)、治療過度等不良后果。

3、判斷預(yù)后：不同的病理有著不同的預(yù)后，還可以判斷是急性腎衰還是慢性腎衰、腎功能損傷是否有逆轉(zhuǎn)可能？而且，慢性腎炎一旦進(jìn)展到尿毒癥，病理診斷對確定患者是否適合接受腎臟移植也有重要參考意義。

4、修正方案：有時(shí)為了評估治療效果或了解病理進(jìn)展，需行重復(fù)腎穿刺（比如狼瘡性腎炎），從而為治療方案的繼續(xù)實(shí)施或是修正提供依據(jù)。

由此可見，腎臟病可不僅僅是吃幾片藥或是打幾瓶吊針那么簡單的事情喲！

Q3：醫(yī)生，腎穿刺活檢術(shù)種類有哪些呀？

1、經(jīng)皮腎穿刺活檢（簡稱腎穿刺）：創(chuàng)傷小，操作簡單，是目前國內(nèi)外最普及的腎活檢方法。

2、開放腎活檢：成功率高（可達(dá)100%），但創(chuàng)傷較大，僅用于腎穿刺絕對禁忌或穿刺失敗時(shí)。

3、經(jīng)靜脈腎活檢：有腎穿刺禁忌癥者又必須行腎活檢時(shí)可考慮使用該方法。

Q4：醫(yī)生，那哪些情況需要做腎穿刺活檢術(shù)？

理論上，對于絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病，在沒有禁忌癥情況下，均可進(jìn)行腎穿刺。國外最近觀點(diǎn)是對于蛋白尿、鏡下血尿、不好解釋的腎衰竭及有腎臟病變的系統(tǒng)性疾病均為腎穿刺的適應(yīng)癥，但在實(shí)際工作中可參考以下幾點(diǎn)：

1、原因不明的血尿、蛋白尿；

2、急性腎小管及間質(zhì)性病變；

3、腎病綜合征；

4、原因不明的急性腎損傷；

5、判斷移植腎是否排異（“0小時(shí)” 腎活檢）或懷疑移植腎腎臟病復(fù)發(fā)；

6、繼發(fā)或遺傳性腎臟病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

Q5：醫(yī)生，是不是每個(gè)腎臟病患者都能做穿刺，有哪些情況是不能做穿刺的，有沒有禁忌呀？

作為一種有創(chuàng)的檢查，腎穿刺當(dāng)然有一定的禁忌。

絕對禁忌癥：明顯出血傾向者。

相對禁忌癥：精神異常不能配合者，孤立腎、萎縮腎或一側(cè)腎功能已喪失者；活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周膿腫；腎臟動(dòng)脈瘤或腎腫瘤；多囊腎或腎臟大囊腫；妊娠晚期、過度肥胖或嚴(yán)重腹水者；尚未控制的心衰、嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重貧血、血容量補(bǔ)足。（在改善以上癥狀后若病情需要可擇期腎穿）。

Q6：醫(yī)生，腎穿刺活檢術(shù)有沒有什么風(fēng)險(xiǎn)呀？

腎臟位置比較深，腎穿刺過程中可能會(huì)出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)：

1、血尿：絕大多數(shù)患者都有不同程度的鏡下血尿，少數(shù)可出現(xiàn)肉眼血尿，一般無需特殊處理，延長臥床時(shí)間即可，血尿伴嚴(yán)重血壓降低者，可進(jìn)行輸血、補(bǔ)液或外殼手術(shù)止血；

2、腎周血腫：大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腎周血腫，但一般為無癥狀的小血腫，1-2周內(nèi)可自行吸收；血腫較大者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，腰腹部壓痛，偶可觸及腫塊，一般保守治療后可自愈；出血不止且血壓下降者可考慮手術(shù)結(jié)扎或血管造影。

3、動(dòng)靜脈瘺：發(fā)生率約10%，通常無癥狀，偶可出現(xiàn)持續(xù)性血尿，頑固性高血壓等，絕大多數(shù)可自愈，少數(shù)出血不能控制者需行瘺閉塞手術(shù)；

4、感染：發(fā)生率較低，多為原有腎感染穿刺后擴(kuò)散所致，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療；

5、其他：如誤傷其他臟器等，現(xiàn)隨著腎穿刺技術(shù)的進(jìn)步，幾乎已經(jīng)見不到。

Q7：醫(yī)生，我已經(jīng)有腎臟病了，行腎穿刺會(huì)不會(huì)再次損傷我的腎臟呀？

腎臟病一般是彌漫性病變，所以僅穿刺一側(cè)腎臟即可，一般2～4針，每個(gè)腎臟大約有100萬個(gè)腎小球，一般穿刺只取15個(gè)腎小球，腎穿只是取了很少一部分；患者只要配合好，不會(huì)損傷腎臟。

腎病內(nèi)科采取B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下改良式腎活檢技術(shù)，大大提高了穿刺成功率，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得良好的臨床效果。我科經(jīng)過反復(fù)探索，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，對該技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)：

①進(jìn)針方向的改進(jìn)：將經(jīng)典的直角進(jìn)針改為斜角法進(jìn)針穿刺，這樣盡量避開主要腎血管，大幅度減少出血等并發(fā)癥發(fā)生；

②穿刺針的更換：由傳統(tǒng)的半自動(dòng)Tru-cut活檢針更換為全自動(dòng)MaxCore活檢槍，穿刺深度可固定，減少穿刺針的擺動(dòng)，操作更方便；

③穿刺定位的改良：既往穿刺都是先行定位后再行盲穿，目前采取實(shí)時(shí)超聲檢測，可清楚的看見穿刺針進(jìn)的深度，減少“空穿”現(xiàn)象，同時(shí)提高了穿刺的安全性。

可見，腎穿刺雖然是一種有創(chuàng)性檢查，但安全性很高，不會(huì)加重腎臟損害，受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“受傷”。

Q8：醫(yī)生，腎穿刺痛苦么？

腎穿刺活檢術(shù)需要麻醉，目前多數(shù)醫(yī)院均采取局部麻醉，只要患者配合正確，穿刺過程僅數(shù)秒，痛苦極小，患者僅僅有酸沉的感覺，因此沒必要懼怕腎穿刺。

Q9：醫(yī)生，腎穿刺是怎么做的呀？聽著腎穿刺是很“高大上”的技術(shù)呢，做起來難不難？

如上圖，患者取俯臥位，腹部下墊以5*10cm高的沙枕以減少腎臟移動(dòng)，雙上肢置于兩側(cè)，頭偏向一側(cè)，安爾碘消毒皮膚，局部逐層麻醉，在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可觀察到穿刺針進(jìn)入的路徑及深度，待觸及腎臟時(shí)，讓患者吸氣后憋住以固定腎臟，然后進(jìn)行穿刺，取出少許腎組織。

Q10：醫(yī)生，腎穿刺前我要做哪些準(zhǔn)備呀？雖然了解了腎穿刺過程，覺得沒那么可怕了，但還是要做好充足的準(zhǔn)備，安全第一嘛！

對于病人來說，需要做的很簡單，就是練習(xí)俯臥位狀態(tài)下吸氣后憋氣（一般20秒左右），練習(xí)在平臥狀態(tài)下排尿。

對于醫(yī)生來說，需要做的準(zhǔn)備就比較多啦：

1.查出血、凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間，了解有無出血傾向；

2.查血肌酐、尿素氮了解腎臟功能；

3.查腎臟超聲了解雙腎位置、大小和結(jié)構(gòu)，特別是腎實(shí)質(zhì)厚度；

4.控制血壓、穩(wěn)定血糖、糾正心衰等；

5.術(shù)前至少停用抗凝藥物（華法林、肝素類）、抗血小板聚集藥物（潘生丁、阿司匹林）和NSAIDs藥物1周以上；

6.查血型，必要時(shí)備血。

Q11：醫(yī)生，那腎穿刺結(jié)束后有什么注意事項(xiàng)么？

1、術(shù)后病人采取平臥位，嚴(yán)格腰部制動(dòng)6小時(shí)（四肢可放松或緩慢小幅度活動(dòng)，嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)），6小時(shí)后可整體側(cè)身側(cè)臥，要求病人臥床24小時(shí)。

2、術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏，以及腰腹部癥狀及體征。

3、觀察尿液顏色、有無血塊，術(shù)后留取3次尿常規(guī)送檢。

4、出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛或腹痛明顯者，延長臥床、制動(dòng)時(shí)間，保持大便通暢，必要時(shí)使用止血藥。

5、腎穿刺術(shù)后可給予止血藥預(yù)防出血。

Q12：醫(yī)生，我已經(jīng)大致了解了腎穿刺，原來腎穿刺是這樣的，并沒有想象中的那么可怕呀，真是自己嚇自己，那快點(diǎn)準(zhǔn)備給我做吧！

尿中出現(xiàn)蛋白稱為蛋白尿，即尿蛋白，正常尿液中含少量小分子蛋白，普通尿常規(guī)檢查測不出，當(dāng)尿中蛋白增加時(shí)，尿常規(guī)檢查可以測出即為蛋白尿。蛋白尿的產(chǎn)生既是腎小球病變的結(jié)果，同時(shí)也是導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷和促進(jìn)腎臟病變慢性進(jìn)展的關(guān)鍵因素。因此在發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性時(shí)應(yīng)到腎病內(nèi)科專科就診進(jìn)一步明確蛋白尿原因。

腎穿刺已經(jīng)成為腎臟病患者的常規(guī)檢查，使廣大腎臟病患者的診斷準(zhǔn)確率、治療療效得到極大的提高，目前腎臟病理結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。鄭州大學(xué)五附院腎病內(nèi)科每年行上百例腎穿刺活檢術(shù)，無一例穿刺患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，通過腎穿刺活檢術(shù)可以進(jìn)一步明確腎臟病理、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后，患者關(guān)注的“我是個(gè)什么病、該怎么治療、能不能治好”均能得到明確的解答。

通過胡曉舟醫(yī)師對腎穿刺活檢的介紹，相信大家已經(jīng)對腎穿刺有了一定深度的了解，腎穿刺活檢術(shù)并不可怕！廣大腎病患者有必要正確認(rèn)識腎穿刺，消除認(rèn)知上的“誤區(qū)”，盡量做到早穿刺、早診斷、早治療，以免耽誤治療時(shí)機(jī)、增加不必要的治療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

來源：腎病內(nèi)科 盧元

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