近日，一名53歲男性患者因不明原因左腎萎縮半年，來(lái)鄭州大學(xué)五附院血管外科診治，完善檢查，終揭開謎底：慢性胸主動(dòng)脈夾層。術(shù)前“奇思妙想”+術(shù)中“神來(lái)之筆”，為患者成功解除病患。

術(shù)前CTA提示B型慢性胸主動(dòng)脈夾層，夾層內(nèi)膜片纖維化程度高、假腔明顯擴(kuò)張，真腔全程縮窄，左腎真腔供血，右腎假腔供血，因真腔血流用量少，導(dǎo)致左腎萎縮。

▲ 圖1：左腎動(dòng)脈真腔供血

▲ 圖2：右腎動(dòng)脈假腔供血

B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療已是鄭州大學(xué)五附院血管外科的常規(guī)手術(shù)，但此例患者，若貿(mào)然行覆膜支架植入封堵近端破口，則會(huì)造成健側(cè)-右腎缺血萎縮可能，近遠(yuǎn)期導(dǎo)致腎衰竭可能。術(shù)前，血管外科專家王兵副院長(zhǎng)帶領(lǐng)崔文軍副主任、安乾、王穎、吳斐、李陽(yáng)、王廣華等醫(yī)師巧妙構(gòu)思，精細(xì)設(shè)計(jì)，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案：1.尋找近腎平面真假腔破口，擴(kuò)大瘺口面積，增加真腔向假腔供血，避免右腎衰竭；2.近端行胸主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入，封堵假腔破口，全程擴(kuò)張真腔管徑。手術(shù)難點(diǎn)在于能否成功超選近腎平面真假腔破口，并擴(kuò)大瘺口。

▲ 圖3  小球囊擴(kuò)張瘺口

▲ 圖4  大球囊擴(kuò)張瘺口

▲ 圖5  近腎平面瘺口擴(kuò)張滿意

手術(shù)如期進(jìn)行，經(jīng)左上肢肱動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)絲途徑左鎖骨下動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈夾層近端破口、假腔，在腎動(dòng)脈平面附近成功經(jīng)真假腔破口超選至腹主動(dòng)脈真腔遠(yuǎn)端。并應(yīng)用球囊、導(dǎo)管等擴(kuò)大破口面積。這一步可謂之“神來(lái)之筆”，失敗則手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，成功則雙腎功能均得以保全。最后植入胸主動(dòng)脈覆膜支架及限制性支架各1枚，復(fù)查造影提示近端瘺口封堵良好，真腔管徑改善，雙腎動(dòng)脈灌注良好。術(shù)后復(fù)查CTA及腎功能提示雙腎形態(tài)及血供良好，腎功能正常。

▲ 圖6 術(shù)后復(fù)查CTA提示雙腎動(dòng)脈顯影良好

科普:胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）因創(chuàng)傷小且中遠(yuǎn)期治療效果顯著，已被臨床逐漸用于B型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）的治療。不同于開放性手術(shù)中替換病變血管，縫合撕裂的內(nèi)、外膜并恢復(fù)遠(yuǎn)端真腔血供，TEVAR通過(guò)修復(fù)夾層裂口、阻斷假腔內(nèi)血流，實(shí)現(xiàn)假腔血栓化并達(dá)到動(dòng)脈重塑的目的。通過(guò)對(duì)病理生理的研究和TEVAR治療效果的分析，B型AD被進(jìn)一步劃分為急性期、亞急性期和慢性期3個(gè)時(shí)期。TEVAR在B型AD急性和亞急性期的應(yīng)用已得到共識(shí)，然而在慢性期的治療仍存在爭(zhēng)議。以β受體阻斷劑為基礎(chǔ)的藥物治療（optimized medical treatment,OMT）曾是慢性B型AD的經(jīng)典療法，但TEVAR對(duì)慢性期患者表現(xiàn)出優(yōu)于單獨(dú)OMT的中遠(yuǎn)期效果，被逐漸嘗試應(yīng)用到慢性期的治療。近年來(lái)，臨床對(duì)慢性期B型AD的TEVAR干預(yù)時(shí)機(jī)和方式不斷探索，以期進(jìn)一步改善預(yù)后。TEVAR也從最初簡(jiǎn)單的植入人工血管內(nèi)支架修復(fù)近端裂口發(fā)展為復(fù)合支架（覆膜支架與裸支架）放置、同時(shí)修復(fù)遠(yuǎn)端裂口以擴(kuò)大真腔、促進(jìn)假腔血栓化等根治理念。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，目前TEVAR正逐漸取代開放性手術(shù)在AD治療中顯現(xiàn)出主導(dǎo)地位。以β受體阻斷劑為基礎(chǔ)控制血壓的OMT曾為慢性B型AD的獨(dú)立療法。但隨訪發(fā)現(xiàn)，即使積極地采用OMT，仍有25%～30%的患者4年后發(fā)展為動(dòng)脈瘤，且5年生存率為50%～80%，因此OMT僅僅延緩了動(dòng)脈瘤的形成。傳統(tǒng)開放性外科手術(shù)對(duì)患者全身狀況的基礎(chǔ)條件要求高，監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥通常極為嚴(yán)重，相對(duì)優(yōu)勢(shì)是遠(yuǎn)期效果較為確切，對(duì)解剖形態(tài)的要求不高。所以開放性外科手術(shù)治療主要用于年輕、伴有馬方綜合征等結(jié)締組織疾病或不適于TEVAR的患者。TEVAR則具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高和圍術(shù)期病死率明顯低于開放性外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。有隨訪研究顯示，TEVAR在動(dòng)脈重塑、假腔血栓化、重構(gòu)以及患者預(yù)后等方面優(yōu)于單純OMT。但TEVAR對(duì)解剖要求較高，如錨定區(qū)長(zhǎng)度不足需通過(guò)雜交、“煙囪”技術(shù)等方式（覆蓋重要分支）進(jìn)行拓展、慢性期主動(dòng)弓角度變大影響支架植入等，這使TEVAR應(yīng)用受到限制。目前對(duì)于慢性胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式的選擇仍無(wú)定論，需具體情況具體分析，為患者制定最優(yōu)化診治方案。

來(lái)源：血管外科 吳斐 郭鵬

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