67歲的王老漢不明原因腹痛1年多，在省內(nèi)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診無果。近半年來，食量明顯減少，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而導(dǎo)致厭食、拒食，夜不能寐，1年多來體重下降10余公斤，異常痛苦。半月前在當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈明顯擴張，直徑最大處達(dá)10cm，恰逢當(dāng)值醫(yī)師曾在我院血管外科進(jìn)修過，深知如此大的腹主動脈瘤就是體內(nèi)的一顆不定時炸彈，隨時都有破裂的風(fēng)險，一旦破裂導(dǎo)致大出血，九死一生！遂建議患者連夜轉(zhuǎn)至我院血管外科。

入院后，血管外科專家王兵副院長、崔文軍副主任及值班醫(yī)師王穎主治醫(yī)師均高度重視，當(dāng)天即急診行胸腹主動脈聯(lián)合CTA檢查，出人意料的是腹主動脈瘤已經(jīng)破裂！不幸中的萬幸，破口位于腹膜后，出血刺激周圍組織包裹，進(jìn)而形成了假性動脈瘤，但即便如此，患者病情也異常兇險，隨時有再次破裂出血風(fēng)險，為挽救患者生命，手術(shù)治療刻不容緩！

單純腎下型的腹主動脈瘤目前多行覆膜支架腔內(nèi)治療，但該患者由于腹主動脈瘤瘤體較大，且已破裂，導(dǎo)致病變血管已累及到雙側(cè)腎動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈，如此復(fù)雜的病變，臨床上極為罕見，手術(shù)難度極大。如果選擇腔內(nèi)治療，一旦置入覆膜支架，覆蓋上述動脈，必將導(dǎo)致相應(yīng)臟器的缺血壞死，后果不堪設(shè)想；如果選擇開窗支架，單不說需要提前預(yù)定，幾十萬的費用都不是一般家庭所能承受的，最終我們選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)，行人工血管置換。但禍不單行，患者巨大的動脈瘤已壓迫右側(cè)腎動脈，導(dǎo)致腎臟萎縮，并出現(xiàn)了急性腎功能衰竭，入院時每日的尿量不足500ml，血肌酐高達(dá)596umol/l，且呈逐漸上升趨勢，全身出現(xiàn)浮腫；入院前長期的高血壓病史（200/100mmHg），導(dǎo)致患者心功能嚴(yán)重受損，左心室明顯擴大，心臟儲備功能差，患者如此的身體狀況去做開放手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險巨大！

但王兵副院長所帶領(lǐng)的團(tuán)隊向來能打硬仗、善打硬仗，越是復(fù)雜、困難的病例越能激發(fā)大家的斗志，在王兵副院長的組織下，科室內(nèi)部展開多次討論，考慮患者雖腹主動脈瘤破裂，但已局限并形成假性動脈瘤，并未出現(xiàn)休克癥狀，可急診行手術(shù)治療，這樣也給患者留出了調(diào)整全身狀況的寶貴時間。針對患者復(fù)雜的腹主動脈瘤病變，結(jié)合患者家屬的意愿及經(jīng)濟條件，王兵副院長果斷決定行降主動脈-雙側(cè)髂動脈的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，同時使用人工血管分別重建左側(cè)腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔干動脈，而將原動脈瘤曠置。該手術(shù)方式的優(yōu)勢是不進(jìn)入腹腔，在腹膜后即可完成，不過分干擾原動脈瘤，避免術(shù)中動脈瘤破裂出血，大大降低手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)方式確定后，間斷行床旁血液透析，并給予止痛、降壓、通便等對癥處理，待全身狀況相對穩(wěn)定后予以實施手術(shù)。最終在王兵副院長的帶領(lǐng)下，經(jīng)過7個多小時的艱苦奮戰(zhàn)成功對患者實施手術(shù)。開放手術(shù)治療如此復(fù)雜的破裂腹主動脈瘤在院內(nèi)尚屬首例，據(jù)相關(guān)資料，在省內(nèi)乃至國內(nèi)也屈指可數(shù)，這標(biāo)志著我院血管外科技術(shù)水平再上一個新的臺階！

術(shù)前

術(shù)中

血管外科王兵教授

【腹主動脈瘤的診治】

腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤。腹主動脈瘤好發(fā)于老年男性，男女之比為10﹕3，尤其是吸煙者，吸煙也顯著增加動脈瘤破裂風(fēng)險。絕大多數(shù)的腹主動脈瘤為腎動脈水平以下的病變，常見的病因是動脈粥樣硬化。多數(shù)患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀性腹主動脈瘤多提示需要手術(shù)治療，其癥狀主要是疼痛，為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。腹主動脈瘤破裂是一種極其危重狀態(tài)，患者來診前常因大出血休克而死亡，手術(shù)死亡率高達(dá)31%～70% 。CTA是腹主動脈瘤最常用的檢查手段，其診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100%。腹主動脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療，手術(shù)治療為主要治療方式，但隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進(jìn)步越來越多的腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。單純腎下型的腹主動脈瘤目前多行覆膜支架腔內(nèi)治療，該種術(shù)式經(jīng)雙側(cè)腹股溝小切口入路，不開胸、開腹，具體創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)時間短等優(yōu)點，我院血管外科每年開展50余例該類手術(shù)，手術(shù)經(jīng)驗豐富。

血管外科王穎供稿  宣傳科