腫瘤科“病例信息登記與隨訪制度”實(shí)施體會(huì)

醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的關(guān)鍵點(diǎn)是提升患者的滿意率，實(shí)踐證明，對(duì)出院患者進(jìn)行回訪，是提升患者滿意率的有效途徑之一。我院自去年開(kāi)展以“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度”為主題的系列活動(dòng)到今年開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)管理年活動(dòng)以來(lái)，作為活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容的回訪患者制度，已在各臨床科室全面實(shí)施。在實(shí)施過(guò)程中，我院腫瘤科結(jié)合自身特點(diǎn)，配合行風(fēng)建設(shè)和院團(tuán)委開(kāi)展的“心系患者，回訪病人”活動(dòng)，不僅在對(duì)患者的隨訪中體現(xiàn)出個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化的鮮明特色，更在科內(nèi)建立了病例信息電子登記制度作為隨訪制度的有力支撐，將“以病人為中心”的服務(wù)承諾落到了實(shí)處，現(xiàn)將他們的成功經(jīng)驗(yàn)輯錄如下，以期達(dá)到科室間互相學(xué)習(xí)、借鑒，共同提高的目的：

我院腫瘤科在吳敏主任的帶領(lǐng)下，自2007年對(duì)腫瘤科住院患者的病例資料實(shí)行了電子登記，建立了患者個(gè)人治療信息檔案。實(shí)施腫瘤登記有助于掌握腫瘤發(fā)病、診治、生存和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)信息，將資料用于腫瘤科學(xué)研究工作，能加強(qiáng)腫瘤的監(jiān)測(cè)和預(yù)防，促進(jìn)對(duì)今后不同時(shí)期腫瘤的治療、預(yù)防措施作出可靠評(píng)估。

登記制度建立：全面掌握患者的治療信息是對(duì)患者進(jìn)行正確治療和個(gè)體化方案制定的基礎(chǔ)。以往通常采用筆錄的方式對(duì)病例資料進(jìn)行簡(jiǎn)單的登記，這種方式要耗費(fèi)大量的人力物力，使醫(yī)生本來(lái)就繁重的臨床工作更加辛苦。由于登記出來(lái)的資料信息量少，且又不利于信息整合，有可能辛辛苦苦的勞動(dòng)成果最終成為一堆廢品。而采用病例資料電子登記，則可圓滿解決上述問(wèn)題。該科張自森等醫(yī)師提出建立電子資料數(shù)據(jù)庫(kù)，該想法一經(jīng)提出就受到了吳敏主任的重視與肯定，吳主任為此還貢獻(xiàn)出了自己家的計(jì)算機(jī)。通過(guò)建立電子檔案，對(duì)腫瘤科每個(gè)住院患者的一般資料、臨床病理資料、主要治療和隨訪資料進(jìn)行詳細(xì)登記。由于受臨床工作任務(wù)的影響，資料錄入工作由全科醫(yī)師共同協(xié)作完成。繁重的工作使大家一度難以堅(jiān)持，但在吳敏主任的督促與鼓勵(lì)下，這項(xiàng)工作制度在腫瘤科最終得以實(shí)施。在此后的臨床工作中，該資料庫(kù)越來(lái)越體現(xiàn)出重要價(jià)值。這不僅表現(xiàn)為醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)體化方案制定越來(lái)越簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，還使每個(gè)醫(yī)生對(duì)全科每個(gè)患者的病例信息都能有全面了解，既消除了患者對(duì)醫(yī)生的不信任，又促進(jìn)了科室醫(yī)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作。

個(gè)體化隨訪：在電子登記制度建立的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正體現(xiàn)“以患者為中心”，吳敏主任提出并實(shí)施了對(duì)出院患者定期隨訪制度。對(duì)需定期治療的患者，如術(shù)后輔助化療者，出院時(shí)需詳細(xì)告知出院后的注意事項(xiàng)并進(jìn)行健康指導(dǎo)，明確約定下次治療時(shí)間，對(duì)未能按預(yù)定時(shí)間治療者應(yīng)電話隨訪。對(duì)有強(qiáng)烈出院意愿而又需病情觀察者，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行出院后的電話隨訪。對(duì)要求長(zhǎng)期在家姑息治療的患者，至少應(yīng)每月進(jìn)行電話隨訪，了解病情變化并給予一定治療建議和健康指導(dǎo)。對(duì)所有出院患者均提倡預(yù)留科室電話，以便患者隨時(shí)咨詢。根據(jù)個(gè)體化的治療信息，針對(duì)不同的患者制定出最合適的隨訪方案，以求對(duì)每個(gè)患者的病情更好掌握，為患者提供最好治療和隨訪服務(wù)。

患者反應(yīng)：電子登記信息的客觀真實(shí)性喚起了患者和家屬對(duì)醫(yī)生主觀認(rèn)識(shí)上的共鳴。通過(guò)腫瘤科醫(yī)生的細(xì)致工作，減少了患者因治療信息不確定引起的誤會(huì)，增加了患者治療過(guò)程中的安全感和依從性，換來(lái)了患者和家屬的信任與肯定。有些門(mén)診患者得知腫瘤科有登記制度后，主動(dòng)地把在門(mén)診甚至外院的檢查結(jié)果送過(guò)來(lái)進(jìn)行登記，以求對(duì)以后的診治提供最詳細(xì)的信息。這樣自然就減少了醫(yī)患之間的隔閡，拉近了相互間的距離，很多病友或家屬和醫(yī)生成了朋友，來(lái)腫瘤科就診的患者也逐步增多。雖然個(gè)體化的隨訪只是打一個(gè)電話，但在患者和家屬的心里可能就像吃了一粒定心丸，雖然在家里休養(yǎng)，也感覺(jué)醫(yī)生就在身邊，這一定程度上消除了患者和家屬的心里壓力，提高了患者對(duì)治療的信心。難怪有患者家屬如是說(shuō)：“腫瘤科大夫就像我們的私人醫(yī)生，時(shí)刻都能感覺(jué)到他們的關(guān)懷，在家還是在醫(yī)院都分不清了，感覺(jué)一樣”。

總之，登記、隨訪制度實(shí)施一年多來(lái)，在很多方面都體現(xiàn)出了價(jià)值。如方便了科室對(duì)患者的病情觀察和治療隨訪；通過(guò)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念轉(zhuǎn)變，從而拉近了醫(yī)生和患者之間的距離；增加了患者及家屬對(duì)醫(yī)生的信任；使醫(yī)生對(duì)患者的服務(wù)需求有了更進(jìn)一步的了解和掌握；一定程度上降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。

信息員：張自森